基金项目：广东省医学科研基金项目（A2020242）作者单位：广州医科大学附属第二医院护理部，510260 广州市（于红静，黎婉婷）；重症医学科（覃湘君，徐天莹）；中山大学南方学院护理与健康学院（卢青云）  作者简介：于红静，本科，副教授，副主任护师，护理部主任  通信作者：卢青云，硕士，E-mail:*****************
[摘 要] 目的：分析基于4E 模式的ICU 早期康复方案在机械通气患者中的应用效果。方法：
采用便利抽样法，选取某医院2个ICU 病区收治的74例患者为研究对象，ICU 一区患者为实验组（n =38），ICU 二区患者为对照组（n =36）。对照组接受常规康复护理，实验组接受基于4E 模式的ICU 早期康复方案。结果：两组患者在ICU 谵妄发生率、谵妄持续时间、医学研究理事会肌力评分、ICU 获得性衰弱（ICU-AW）发生率、机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间等方面差异均有统计学意义（P <0.05）。在实施过程中，实验组患者未发生早期康复相关的严重不良事件。结论：
对机械通气患者实施基于4E 模式的ICU 早期康复方案安全可行且有效，可改善患者肌力，降低ICU-AW 及ICU 谵妄发生率，缩短ICU 谵妄持续时间、机械通气时间、ICU 住院时间与总住院时间。
[关键词]  重症监护室；机械通气患者；早期康复；4E 模式；护理[中图分类号]  R47    [DOI]    10.3969/j.issn.1672-1756.2021.03.004
Effects of the early rehabilitation programme based on 4E model on critically ill patients receiving mechanical ventilation / YU Hongjing, LU Qingyun, LI Wanting, QIN Xiangjun, XU Tianying // Nursing Department of the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou, 510260, China /// Chinese Nursing Management-2021,21(3): 337-342
[Abstract ]  Objective: To explore the effects of the 4E-based ICU early rehabilitation programme on critically ill patients undergoing mechanical ventilation to provide scientific basis for future clinical practice. Methods: Totally 74 critically ill patients given mechanical ventilation admitted to 2 wards in ICU were recruited by convenience sampling. Patients in Ward 1 was assigned to the experimental group (n =38) and patients in Ward 2 was assigned to the control group (n =36). The control group received routine rehabilitation nursing, while the experimental group received the intervention of early rehabilitation programme based on 4E model. Results: Outcomes including the incidence and duration of ICU delirium, muscle strength scores assessed using Medical Research Council Muscle Strength Grading System, the incidence of Intensive Care Unit Acquired Weakness (ICU-AW), mechanically ventilation duration, duration of ICU stay and the total Length Of Stay (LOS) in hospital of the experimental group were significantly better than those of the control group (P <0.05). No severe early rehabilitation- related adverse events were observed in the experimental group. Conclusion: The early
rehabilitation programme based on 4E model is a safe, feasible and effective approach, which can not only improve patients' muscle strength and their activities of daily living, but also reduce the incidence of ICU-A
W, decrease the incidence and duration of ICU delirium, and shorten the mechanical ventilation time, ICU stay and the total LOS in hospital.
[Keywords ]  ICU; mechanically ventilated patients; early rehabilitation; 4E model; nursing
基于4E 模式的ICU 早期康复方案在机械通气患者中的应用
于红静 卢青云 黎婉婷 覃湘君 徐天莹
[36] Haru n Ta şkin PT, Or çin Te lli Atalay PT,
Gökhan Yuncu MD, et al. Postoperative respiratory muscle training in addition to chest physiotherapy after pulmonary resection: a randomized controlled study. Physiother Theory Pract, 2020,36(3):378-385. [37] Tipping CJ, Harrold M, Holland A, et al.
The effects of active mobilisation and rehabilitation in ICU on mortality and function: a Systematic Review. Intensive Care Med, 2017,43(2):171-183.
[38]  Castro AA, Calil SR, Freitas SA, et al. Chest
physiotherapy effectiveness to reduce hospitalization and mechanical ventilation length of stay, pulmonary infection rate and mortality in ICU patients. Respir Med, 2013,
107(1):68-74.
[39]  Wang MY , Pan L, Hu XJ. Chest physiotherapy
for the prevention of ventilator-associated pneumonia: a Meta-analysis. Am J Infect Control, 2019,47(7):755-760.
[收稿日期：2020-12-29][修回日期：2021-01-19]
(编辑：王兰兰  英文编辑：林可可)
机械通气（mechanical ventilation）是ICU 患者常见的器官功能支持手段[1]。机械通气患者因病情重、卧床、约束及镇痛、镇静，常出现生理功能和营养状况欠佳，肌蛋白合成与分解失衡[2]
，导致ICU 获得性衰弱（ICU-Acquired Weakness，ICU-A W）[3]
。ICU-A W 的发生常导致加重
病情，延长机械通气时间、住院时间，影响患者预后[4]。研究[5]表明，ICU 早期康复对改善患者功能结局、促进康复有重要作用。已有指南[6]明确指出早期康复应成为ICU 护理内容。然而，目前ICU 早期康复的临床实施现状并不理想，国内外ICU 早期康复临床实施率均较低。一项多中心调查结果显示，苏格兰与澳大利亚ICU 机械通气患者早期康复实施率分别为41.1%、16.3%[7]；目前国内ICU 机械通气患者早期康复实施现状的研究鲜见报道，兰州市某三级甲等医院ICU 早期康复调查结果显示机械通气患者早期康复实施率仅为19.2%[8]。4E 模式由Pronovost 等[9]学者提出，它是一种结构化的质量改进方法，包括参与（Engage）、教育（Educate）、执行（Execute）、评价（Evaluate）4个环节。4E 模式重视多学科团队与领导的参与，重视参与人员对实践变革的支持理解，考虑临床实践环境的适应性，注重障碍因素评估和解决，重视教育培训，可为复杂的临床实践变革提供方法指导[9-10]。4E 模式常作为质量改进工具被广泛应用于临床多个领域，如急性肺损伤患者的浅镇静与谵妄管理
[11]
、术后切口感染预防
[12]
等，均
取得良好成效。因此，本研究将4E
模式应用于ICU 早期康复实践中，以分析基于4E 模式的ICU 早期康复方案在机械通气患者中的应用效果，为推进ICU 早期康复的实施提供参考。
1  对象与方法1.1  研究对象采用Gpower 软件计算样本量。设定α为0.05，1-β为0.8，effect size 为0.71[13]，采用双侧检验，考虑20%样本脱失率，得到总样本量为80。采用便利抽样法，选取2019年3—10月广州某三级甲等医院的2个ICU 病区
收治的患者为研究对象，以病区为单位，使用抽签法进行分组，最终确定ICU 一区为实验组，ICU 二区为对照组。纳入标准：①年龄≥18岁；②接受机械通气<72 h 且预计仍持续24 h 以上；③入ICU 前2周患者巴氏指数（Barthel Index，BI）评分≥61分（根据患者本人或其家属对患者入ICU 前2周的日常生活活动能力的描述，确定巴氏指数评分）；④急性生理
与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，
APACHE Ⅱ）≥15分。排除标准：
①有认知功能障碍、既往精神病史者；
②合并有重要器官（如心、肝、肺、肾）
功能不全或其他严重的慢性疾病者；
③活动禁忌证，如不稳定性骨折、肺栓
塞、癫痫等；④已纳入其他临床实验
者。本研究已通过医院伦理委员会审批（2018-YJS-ks-04）。1.2  干预方法1.2.1  对照组干预方法
给予对照组患者ICU 专科护理加
常规康复措施，即责任护士每日评估，患者情况稳定后，针对性给予被动康复训练措施并记录，必要时请康复科会诊。康复措施主要包括：①保持患者肢体关节功能位；②翻身、拍背每
2 h 1次；③双下肢气压每天2次，每次30 min ；④四肢被动关节活动度训练每天2次，每次30 min ；⑤指导
患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，安全监测内容同实验组，执行过程受到护理组长或护士长的日常督导。康复过程中监测内容同实验组。
1.2.2  实验组干预方法
实验组接受基于4E 模式的ICU 机械通气患者早期康复方案干预，内容如下。1.2.2.1  参与
（1）组建多学科团队核心小组：小组成员包括ICU 主任1名、护士长1名、ICU专科护士2名、主治医师1名、康复师1名。小组负责方案具体内容的制定与开展。
（2）理解早期康复的重要性：核心小组在该病区开展ICU 机械通气患者早期康复重要性培训。
（3）明确实施障碍：访谈该病区的医护人员，发现问题，明确实施早期康复的障碍因素，展开讨论，确定解决措施。
（4）制定训练流程与计划：基于
临床实践与循证证据，制定ICU 机械
通气患者早期康复训练流程与计划。
1.2.2.2  教育
ICU 专科护士、医师与康复师组
织病区医护人员进行ICU 机械通气患
者早期康复知识与技能培训，培训形
式分为理论授课与床边操作演示。培
训内容以早期康复训练流程与计划为主。医护人员通过相关知识与技能考核后方可实施。1.2.2.3  执行
ICU 医护人员严格按照ICU 早期
康复标准化流程与训练计划执行，内容如下。（1）训练前。①早期康复启动指征评估，在患者被纳入研究后，由管床医生与责任护士共同对患者进行
启动指征评估（表1）。②确定训练等级，若患者经评估后符合所有启动指
征，管床医生与责任护士根据其意识情况、四肢肌力情况共同确定训练等级（表2）
，开始进行早期康复训练，日后每天查房时予以动态评估。③患者及物品准备，训练开始前首先评估患者
意识，告知训练目的、配合要点、注意事项等；然后观察血氧情况、听诊肺部，按需吸痰，保证气道通畅与氧气供应；最后让患者坐起前先停止肠内营养30 min，防止误吸。检查监护设备、呼吸机、抢救车等均在备用状态；检查并固定所有管道与连线，预留可活动长度。
（2）训练中。若患者出现以下指标之一则立即暂停训练，评估出现变
化可能的原因，去除原因后患者可稳定则继续训练，若患者仍不稳定则暂停当日训练，次日重新评估后再开始
训练（表3）。训练时与患者充分沟通，缓解其紧张情绪，询问有无不适，建立良好关系。
（3）训练后。责任护士及时做好记录，包括训练等级、内容、时长，训练前后患者心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、意识状态及训练中发生
的不良事件情况、患者训练感受等内容。每日检查记录单的填写情况，及时发现错漏与训练中的问题。1.2.2.4  评价
（1）每周进行1次多学科团队核心小组会议，会议讨论方案进展情况，针对方案实施过程中发现的问题进行分析、改进，总结经验，完善方案。
（2）收集患者数据，对干预方案进行效果评价。1.3  评价指标及工具1.3.1  肌力
使用英国医学研究理事会（Medical Research Council，MRC）肌力评分法。MRC 肌力评分总分范围为0～60分，0分为四肢瘫痪，60分为四肢肌力正常，总分<48分则可诊断为ICU-A W [14]。
1.3.2  日常生活活动能力
采用巴氏指数评分法，总分范围是0～100分，分数越高代表日常生活活动能力越好[15]。1.3.3  并发症发生情况1.3.3.1  ICU-AW 发生率
转出ICU 时患者MRC 肌力评分<48分则可被诊断为ICU-A W [14]。ICU-A W 发生率指组内发生ICU-A W 人数与组内总人数之比。
1.3.3.2  ICU 谵妄发生率与ICU 谵妄持续时间
本研究采用ICU意识模糊评估法
（Confusion Assessment Method
for the ICU，CAM-ICU）对患者进行谵妄评定
[16]
。①ICU 谵妄发生
率：
指组内发生ICU 谵妄的人数与组内总人数之比。
②ICU 谵妄持续时间：指患者谵妄评估结果出现阳性的时间总和。
1.3.4  时间
患者机械通气时间、ICU 住院时
间、总住院时间。
programme用法
1.3.5  康复相关不良事件发生情况不良事件包括：收缩压>180 mmHg 或<90 mmHg，恶性心律失常，血氧<90%，呼吸频率>40次/分或人机不同步，跌倒，坠床，骨折，关节脱位，气管插管滑脱，中心导管、动脉导管等管道脱出等[5,17]。1.4  资料收集方法
2名经过严格培训并熟悉各类评估工具且具有护理硕士学位者作为评估人员，采用Pearson 积差相关及Kappa 系数计算评价者间信度，2名评价者分别独立对20名患者进行评价（两者评价时间间隔不超过24 h），评价结果显示，MRC 肌力评分及BI 评分法评价者间的相关系数r 分别为0.957、0.950；CAM-ICU 量表的评价者间Kappa 系数为0.900，表明2名评价者对以上评估工具的使用具有较好的一致性。
收集资料如下：①一般资料；②转出ICU 时使用MRC 肌力评分法进行肌力评定并统计两组的ICU-AW 发生率；③每天7:30—8:00、19:30—20:00使用CAM-ICU 进行谵妄评定并统计ICU 谵妄发生率与谵妄的持续时间；④ICU 住院期间机械通气时间、ICU 住院时间与总住院时间。1.5  统计学方法
数据使用SPSS 17.0统计软件进行分析，由2名评估人员进行双人核
对后录入。计量资料的统计描述采用
，两组差异比较采用两独立样本
t 检验。计数资料的统计描述采用频数、构成比描述，两组差异比较采用
χ2检验。检验水准α=0.05。
2  结果
2.1  两组患者一般资料比较
本研究共纳入80名患者，两组各40名，有6名患者因在ICU 期间自动出院，流失率为7.5%。最终共74名
患者完成本次研究，实验组38名，对照组36名。两组患者的性别、年龄、文化程度、医疗费用支付方式、疾病
诊断、入ICU 时APACHE Ⅱ评分、入ICU 前2周巴氏指数比较，差异无
统计学意义（P >0.05），见表
4。
2.2  两组患者ICU 谵妄发生率、持续时间比较（表5）
2.3  两组患者转出ICU 时MRC 肌力评分与ICU-AW 发生率比较（表6）2.4  两组患者机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间比较（表7）2.5  两组早期康复相关不良安全事件发生情况
实施过程中，实验组及对照组患者均未发生严重或不可纠正的血流动力学不稳定或人机不同步、跌倒、坠床、骨折、关节脱位、管道脱出等与康复相关的严重不良事件。
3  讨论
3.1  基于4E 模式的ICU 早期康复方案的优点
4E 模式把复杂的ICU 机械通气患者早期康复临床实践过程分为参与、教育、执行、评价4个环节。规范地组建由医师、康复师、ICU 专科护士组成的能够连续评估、决策并实施康复的团队，为方案的临床实施提供制度、人力、物力等支持，这是方案成功开展与实施的关键。团队成员
参与康复方案的制定、干预的实施等，充分发挥各学科优势，相互交流，促进早期康复规范化实施与质量提高，为改善患者预后提供重要保障。教育环节保证临床实施的规范性、有效性的同时还增强了ICU 医护人员对早期
康复重要性的认识，促进理念转变。执行与评价环节中督导者按时反馈干预进展，保证早期康复临床实施被规范化落实。使ICU 早期康复的开展与实施过程更具结构性、条理性与可操作性
[9,18]
。
3.2  基于4E 模式的ICU 早期康复方案有利于改善患者预后
本研究显示，实验组患者转出ICU 时MRC 肌力评分高于对照组，ICU-A W 发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P <0.05），表明通过实
施基于4E 模式的ICU 早期康复方案能有效改善患者转出ICU 时肌力，降低ICU-A W 发生率，这与韩汝宁等[19]
的研究结果一致。实施基于4E 模式的ICU 早期康复方案能避免患者长期卧床，增加活动时间，降低肌肉萎缩程度，降低ICU-A W 的发生率[20-21]。实验组患者ICU 谵妄发生率及谵妄持续时间均低于对照组，差异有统计学
意义（P <0.05），表明实施基于4E 模式的ICU 早期康复方案能有效降低ICU 谵妄发生率，缩短ICU 谵妄持续时间，这与冯海丽等[22]的研究结果一致。分析原因可能是：基于4E 模式的ICU 早期康复方案能增加患者活动，提高身体代谢，减少镇静镇痛药物的堆积，减少ICU 谵妄的发生；同时早期康复训练在一定程度上能锻炼患者注意力，有助于纠正谵妄状态，缩短
谵妄持续时间。实验组患者机械通气时间、ICU 住院时间、总住院时间均
短于对照组，差异均具有统计学意义（P <0.05），这与魏丽丽等[23]的研究
结果一致。考虑这与实施基于4E 模式的ICU 早期康复，可增加膈肌活动幅度，增加肺泡通气量，减轻呼吸困难，有利于患者成功脱机，减少机械通气
时间，从而缩短住院时间有关[24]
。
3.3  基于4E 模式的ICU 早期康复方案安全可行
ICU机械通气患者早期康复在临床中开展与实施仍较局限，患者安全问题是ICU 医护人员考虑的重要问题之一。多项研究已证实ICU 机械通气患者早期康复安全、可行。Schweickert 等[25]对104名ICU 机械通气患者实
施共498次早期康复，不良事件发生率为0.2%。魏丽丽等[23]对神经系统重症疾病机械通气患者进行早期康复的研究中未见跌倒、坠床等不良事件的发生。本研究在对38名实验组患者实施早期康复过程中
，研究初期出

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。