作者单位:４３２９００㊀湖北，孝昌县第一人民医院放射科(刘发明㊁魏小权㊁黄小杏㊁关琴)，医务科(丁惠玲);４３００７１㊀武汉，武汉大学中南医院放射科(龚晓明㊁鲁植艳)
作者简介：刘发明(１９７６－)，男，湖北孝昌人，副主任医师，主要从事C T 和M R I 诊断工作.通讯作者：鲁植艳,E Ｇm a i l :l u z y
１００＠１６３．c o m  C O V I D Ｇ１９影像学
核酸检测阴性新型冠状病毒肺炎的C T 表现特点
刘发明，龚晓明，丁惠玲，魏小权，黄小杏，关琴，鲁植艳
ʌ摘要ɔ㊀目的：总结核酸检测阴性新型冠状病毒肺炎(C O V I D Ｇ２０１９)的C T 表现特点,
提高对该病早期病变的认识.方法：从３次核酸检测最终确诊为C O V I D Ｇ２０１９的２１７例患者中，选取之前核酸检测阴性的５６例患者为研究对象，回顾性分析其胸部C T 表现.结果:５６例核酸检测阴性患者中，首次胸部C T 有２例(３．５７％)未见异常,５４例(９６．４３％)可见异常.５４例胸部C T 有异常患者的病变分布特点：累及单肺叶１２例(２２．２２％)，其中病变位于左下叶６例；累及多肺叶４２例(７７．７８％)，其中３７例累及
３~５个肺叶.病灶形态：表现为类圆形１５例(２７．７８％)，楔形９例(１６．６７％)，不规则形３０例(５５．５６％)
.病变密度：表现为磨玻璃影(G G O )３６例(６６．６７％),G G O＋实变１３例(２４．０７％)
，以实变为主５例(９．２６％).间质性改变：小叶核心间隔增厚(铺路石征)２８例(５１．８５％)，小叶间隔增厚１６例(２９．６３％)，细支气管充气征２５例(４６．３０％).C T 分期情况：早期２６例(４８．１５％)，进展期２３例(４２．５９％)，重症期４例(７．４１％)，转归期１例(１．８５％).结论:９６．４３％的核酸检测阴性C O V I D Ｇ２０１９患者首次胸部C T 可
见阳性表现,C T 分期主要为早期(４８．１５％)和进展期(４２．５９％)，重症少见(７．４１％)，对胸部C T 出现阳性表现即使核酸检测阴性者需高度重视，及时复查.
ʌ关键词ɔ㊀２０１９新型冠状病毒肺炎；核酸检测；体层摄影术,X 线计算机
ʌ中图分类号ɔR ５６３．１;R ８１４．４２㊀ʌ文献标识码ɔA㊀ʌ文章编号ɔ１０００Ｇ０３１３(２０２０)０９Ｇ１０８７Ｇ０４D O I :１０．１３６０９/j
．c n k i ．１０００Ｇ０３１３．２０２０．０９．００２㊀㊀㊀开放科学(资源服务)标识码(O S I D ):T h eC Tf e a t u r e s o fC O V I D Ｇ１９w i t hn e g
a t i v e n u c l e i c a c i d t e s t s ㊀L I U F a Ｇm i n g ,G O N G X i a o Ｇm i n g ,D I N G H u i Ｇl i n g ,e t a l ．D e p a r t m e n t o fR a d i o l o g y ,X i a o c h a n g F i r s tP e o p l e ＇sH o s p
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a b n o r m a l i t i e s ．D i s t r i b u t i o no f l e s i o n s :１２c a s e s (２２．２２％)i n v o l v e d s i 核酸检测结果阳性参考值阴性
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e d ,a n d ３０c a s e s (５５．５６％)w e r ei r r e g u l a r ．L e s i o n d e n s i t y :３６c a s e s (６６．６７％)s h o w e d g r o u n d g l a s so p a c i t y
(G G O ),１３c a s e s (２４．０７％)s h o w e dG G O＋c o n s o l i d a t i o n ,a n d５c a s e s (９．２６％)s h o w e dc o n s o l i d a t i o n ．
I n t e r s t i t i a l c h a n g e s :c r a z yp a v i n g i n２８c a s e s (５１．８５％),１６c a s e s (２９．６３％)w i t hi n t e r l o b u l a rs e p
t a l t h i c k e n i n g ,a n d ２５c a s e s (４６．３０％)w i t ha i rb r o n c h o g r a m．C Ts t a g i n g :２６c a s e s (４８．１５％)i n t h e e a r l y s t a g e ,２３c a s e s (４２．５９％)i nt h ea d v a n c e ds t a g e ,４c a s e s (７．４１％)i nt h es e v e r es t a g
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V I D Ｇ２０１９p a t i e n t sw i t hn e g a t i v en u c l e i c a c i d t e s t s h o w e d p o s i t i v em a n i
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e (４２．５９％),a n ds e v e r ec a s e sw e r er a r e (７．４１％)．W e s h o u l d p a y m
o r e a t t e n t i o n t o t h e p o s i t i v em a n i f e s t a t i o n s o f c h e s tC Te v e n i f t h en u c l e i c a c i d t e s tw a s n e g a t i v e ,a n d r e c h e c k i t i n t i m e ．７
８０１放射学实践２０２０年９月第３５卷第９期㊀R a d i o l P r a c t i c e ,S e p ２
０２０,V o l ３５,N o ．９
ʌK e y w o r d sɔ㊀C o r o n a v i r u s d i s e a s e２０１９;N u c l e i c a c i dd e t e c t i o n;T o m o g r a p h y,XＧr a y c o m p u t e r
㊀㊀国家卫生健康委员会«新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案»(试行第六版)取消湖北临床诊断标准，重新确定新型冠状病毒核酸检测阳性是诊断新型冠状病毒肺炎(c o r o n a v i r u s d i s e a s e２０１９,C O V I DＧ２０１９)的金标准[１]，但其检测标本来自咽拭子，其假阴性率较高，临床常需２次检测，间隔２~４d，部分患者因未能及时确诊而耽误以及造成疫情的扩散.胸部C T可以检测出肺部毫米级病灶，灵敏度高，是目前C O V I DＧ２０１９筛选㊁确诊及其病情严重程度评估的首选影像学检查方法[２].
临床工作中发现有些患者的C T检查结果提示病毒性肺炎，但核酸检测为阴性，给临床诊疗工作带来了困扰.本文回顾性分析C T诊断为新冠病毒感染，核酸检测阴性的５６例C O V I DＧ２０１９患者的病例资料，旨在探讨胸部C T对该病的早期筛查与诊断价值.
材料与方法
１．病例资料
搜集我院２０２０年１月１６日－２０２０年２月１６日３次核酸检测最终确诊的２１７例C O V I DＧ２０１９患者，选取其中口咽拭子标本荧光R TＧP C R新型冠状病毒核酸检测为阴性但最终确诊为C O V I DＧ２０１９的５６例患者，对其临床资料及胸部C T表现进行回顾性分析.５６例患者中男３０例(５３．５７％)，女２６例(４６．４３％)，年龄１~８２岁，平均４４．３岁.临床表现:５５例有发热，大
部分为间断性，体温３７．３ħ~３９．０ħ，发病时间１~１８d；伴咳嗽２１例，胸闷㊁喘气３例，腹泻２例；有与感染者密切接触史者５２例(９２．８６％),４例不确定(７．１４％)，其中３５例(６２．５％)有武汉居住或旅游史,４例(７．１４％)为家族聚集性发病.既往病史：高血压４例(７．１４％)，糖尿病４例(７．１４％)，癫痫并房间隔缺损１例(１．７９％)，冠心病㊁甲状腺功能减退㊁肾功能不良㊁支气管扩张㊁乙肝各１例(１．７９％).病例纳入标准：经口咽拭子标本荧光R TＧP C R检测新型冠状病毒核酸阴性，经第２次或第３次核酸检测阳性者.病例排除标准：口咽拭子标本荧光R TＧP C R检测新型冠状病毒核酸阳性或疑似者.
２．检查方法
采用G E O p t i m aC T６６０６４排１２８层螺旋C T行C T扫描.患者取仰卧位，扫描范围从胸廓入口至双侧肋膈角下缘；扫描参数:１２０k V,１００~２１０m A，采用H R C T螺旋扫描，高分辨算法，矩阵５１２ˑ５１２，扫描层厚１０mm，重建层厚１mm，层距１．２５mm，肺窗窗宽１０００~１５００HU，窗位－５００~－７５０HU；纵膈窗窗宽３００~４００HU，窗位３５~４５HU.
３．图像分析
所有病例均选取首次胸部C T图像，在富士P A C S工作站上进行观察，以新型冠状病毒感染的肺炎影像学诊断指南(２０２０第一版)中的C T表现及分期为标准，分为早期㊁进展期㊁重症期(危重期)㊁转归期[
３]，由两位高年资放射科医生对其胸部C T表现进行判断，意见分歧不一致时经协商达成一致.
结㊀果
经３次核酸检测最终确诊的２１７例患者中，核酸检测阴性者５６例(２５．８１％)，首次核酸采样时间(患者发病到第一次核酸采样时间)为１~２２天，其中ɤ５天１６例(２８．５７％),６~１０天３０例(５３．５７％),＞１０天１０例(１７．８６％)，平均７．７９天.经第２次核酸检测确定阳性者４９例，第二次核酸采样时间(患者发病到第二次核酸采样时间)ɤ５天８例(１４．２９％),６~１０天２３例(４１．０７％),＞１０天２５例(４４．６４％)，平均９．６４天.第３次核酸检测确定为阳性者７例.１次核酸阴性的发生率为２５．８１％,２次核酸阴性的发生率为３．２３％.５６例核酸阴性患者中，首次胸部C T检查距发病时间为０~２３天不等,ɤ５天２６例,６~１０天２３例,＞１０天７例，平均５．９３天.首次胸部C T检查中２例(３．５７％)未见异常,５４例(９６．４３％)可见异常病变.５４例胸部C T有异常患者的病变分布特点：病变累及单肺叶１２例(２２．２２％)，其中病灶位于右上叶２例，右中叶１例，右下叶３例，左下叶６例(图１)；病变累及多肺叶４２例(７７．７８％，图２㊁３)，其中累及２个肺叶５例,３个肺叶１０例,４个肺叶１２例,５个肺叶１５例.病灶形态：病灶表现为类圆形１５例(２７．７８％)，楔形９例(１６．６７％)，不规则形３０例(５５．５６％).密度特点：病变呈磨玻璃影(g r o u n d g l a s so p a c i t y,G G O)３６例(６６．６７％),G G O＋实变１３例(２４．０７％)，以实变为主５例(９．２６％).间质性改变：小叶核心间隔增厚(铺路石征)２８例(５１．８５％)，小叶间隔增厚
１６例(２９．６３％)，细支气管充气征２５例(４６．３０％)；伴有胸膜下线７例(１２．９６％)，粗大纤维条索１９例(３５．１９％)，胸膜增厚１１例(２０．３７％).C T分期情况：早期２６例(４８．１５％)，进展期２３例(４２．５９％)，重症期４例(７．４１％)，转归期１例(１．８５％，表１).
讨㊀论
C O V I DＧ２０１９是由严重急性呼吸综合征冠状病毒２(s e v e r e a c u t e r e s p i r a t o r y s y n d r o m e c o r o n a v i r u s２,
８８０１放射学实践２０２０年９月第３５卷第９期㊀R a d i o l P r a c t i c e,S e p２０２０,V o l３５,N o．９
㊀图１㊀患者，男,４０岁,
无症状体检，有与武汉返乡发热隔离人员接触史.a )C T 发现左肺下叶单发G G O ,５天后核酸检测阴性,８天后复检核酸阳性;b )１０天后复查C T 示左肺下叶G G O 范围较前增大，呈 铺路石 征.图２㊀患者，女,４２岁，发热５天,１０天前有武汉购物史,C T 发现双肺多发
G G O .㊀图３㊀患者，女,２９岁，间断发热１１天，其父亲确诊为新冠肺炎，双肺胸膜下多发G G O 伴 铺路石 征.表１㊀C T 表现与分期㊀(n ,％)
C T 表现
早期
进展期
重症期
转归期合计
G G O
２１(３８．８９)１４(２５．９３)１(１．８５)０(０)３６(６６．６７
)G G O＋实变４(７．４１)６(１１．１１)３(５．５６)０(０)１３(２４．０７)实变１(１．８５)３(５．５６)０(０)１(１．８５)５(９．２６)合计
２６(４８．１５)２３(４２．５９)４(７．４１)１(１．８５)５４(１００
)S A R S ＧC o V Ｇ２)引起，简称新冠肺炎[３]
.C O V I D Ｇ２０１９
早期可能存在影像表现不典型的特点[４
]，但C T 在发
现阳性病例中有一定优势，特别是对无症状感染者.
１．C O V I D Ｇ２０１９的C T 表现特点
本组C O V I D Ｇ２０１９患者早期主要表现为肺内斑
片状磨玻璃密度影，多分布于肺中外带和胸膜下，以中下肺叶常见，单发或多发G G O 为特征性改变；本组早期患者２１例(３８．８９％)表现为G G O ，其中１２例为单发G G O (２２．２２％),９例为多发(１６．６７％).进展期：双肺可见多发片状G G O ㊁
实变影，可引起网格样改变呈 铺路石 征，本组主要为多发G G O ，部分为G G O＋实变，累及２个以上肺叶者４２例(７７．８％)，与相关文献报道一致
[５
].重症期：病灶弥漫分布，甚至呈 白肺 表
现，双侧胸膜增厚，胸腔积液及纵隔淋巴结肿大较少见.修复期：渗出逐渐吸收变淡,G G O 逐渐缩小，出现粗大的纤维条索㊁胸膜下线等表现.本组５６例核酸阴性C O V I D Ｇ２０１９确诊患者多处于早期和进展期，其中４８．１５％为早期病例，以单发或多发G G O 为特点,４２．５９％为进展期病例,
表现为多发G G O 和G G O＋实变为主,
C T 表现具有一定特征性,
与潘月影等[６]
的报道基本相符.本组重
症病例比例较低(７．４１％)，与相关文献报道的C O V I D Ｇ２０１９患者多
为普通型和轻型相符[
７
].２．
对核酸检测阴性患者的建议
目前，实时荧光R T ＧP C R 检
测S A R S ＧC o V Ｇ２核酸阳性是确诊
C O V I
D Ｇ２０１９的最主要方法[８]
,
核酸检测特异度高，但敏感度低，且
易受多种因素的影响，如病毒载毒部位㊁取材方法㊁取样时间㊁样本是否达标㊁检测试剂㊁检测条件等，任何一个环节把握不好就会出现假阴性的可能.本研究发现患者发病到第一次核酸采样的间距时间
＜１０天者４６例(８２．１４％)
，其中６~１０天者３０例(５３．５７％)，平均７．７９天；经２次核酸检测确诊(患者发病到第二次核酸采样的间距时间)＞１０天者２５例(４４．６４％)，提示１０天以上核酸检测阳性率明显提高.患者发病到首次胸部C T 检查的间距时间多在
１０天内,ɤ５天者２６例,６~１０天者２３例,ɤ１０天者
共计４９例(７５．３８％)，分析可能与在病毒感染１０天内这个时间段，病毒的毒性不高㊁数量及载毒部位分布不同有一定关系，从而出现核酸检测假阴性，而C T 检查发现有明确病变，且具有一定的特征性C T 表现.有学者认为在病程早期，病毒通常在鼻咽部高表达，病程中后期病毒则集中在下呼吸道表达，所以咽拭子反复
检测均为阴性[９
].在２０１９Ｇn C o V 的典型临床表现和
暴露于其他个体的情况下，尽管R T ＧP C R 结果为阴
性，但病毒性肺炎的C T 特征可能对２０１９Ｇn C o V 感染产生强烈怀疑.对这些患者，应考虑重复拭子检测和
患者隔离[
１０
].３．认真对待C T 发现病变而核酸检测阴性的患者
尽管临床确诊C O V I D Ｇ２０１９主要依靠病毒核酸
检测，但因C T 检查简便快捷，能够早期发现病灶，现已被广泛应用于临床筛检病变㊁评估病灶范围和复查
随访[１１]
.C T 是C O V I D Ｇ２０１９的首选影像学检查方
法，其横轴面和三维重建图像可清晰显示病灶的性质㊁
９
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密度和分布范围[１２].有学者认为，一线工作者可以采用C T进行初选，及早发现病情㊁切断传播的同时缩短病程，节省国家财政支出[１３].本组确诊的２１７例患者中，核酸阴性者５６例(２５．８％)，而５６例中５４例(９６．４３％)首次胸部C T检查有阳性发现，仅１例(１．７９％)核酸检测阳性患者始终无肺部异常表现，该患者为６岁儿童，可能与小孩免疫系统发育不完善，免疫功能低下有关[１４]；另外１例在首次C T检查后３天复查，发现肺内多发病灶，分析可能原因为感染早期病毒的毒性较弱，侵及肺部范围较局限，肺间质水肿㊁渗出较轻，因而C T上无异常表现.
本研究存在以下局限性：样本量较少，观察时间短，纳入患者以首次胸部C T进行分析，缺乏对C O VＧI DＧ２０１９病情演变过程的动态观察.笔者将进一步加强对此方面的研究.
综上所述，核酸检测阴性C O V I DＧ２０１９患者的C T表现具有一定特征性，推荐采用C T进行早期筛查,C T上有病毒性肺炎特征性表现者，应客观看待核酸检测结果，即使核酸检测阴性，也要进行核酸复检，做到早发现㊁早确诊，指导临床对其进行早期隔离及干预，有效减少疾病的传播与蔓延，避免发展为重症或危重症.
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