· 综　述 ·
1442020年　第23期
新型冠状病毒已在世界范围内引起所有国家的广泛重视[1]，其最主要的原因是其除了造成肺部损伤、肺实变外，还可造成多个重要脏器的损伤。许多COVID-19感染者的临床症状表现为发烧、咳嗽和呼吸短促，进而发展为肺炎。疾病进展会促进免疫细胞、血小板和凝血途径的激活，可导致多器官衰竭和死亡。在COVID-19死者的气管腔内发现了白泡沫状黏液，切面可见大量黏稠的分泌物从肺切面溢出，并可见纤维条索。肺组织弥漫性损伤伴纤维化及肺实变。相比较于肺部，在重症COVID-19病例中，ACE-2在心脏和肾脏的血管内皮细胞中出现低表达，肺部可能是病毒的重要靶点[2]。
通过研究发现新冠病毒会更容易与肺泡的上皮细胞进行结合。在提取标本的时候应该尽量选择更多的标本，例如鼻拭子，鼻咽，咽拭子，痰，肺部组织，气管抽取物，血液或者粪便等进行分离以及检测，能够一定程度的提高检测的准确性。可是当出现需要在很短的时间内对大规模的疑似患者进行检测的时候，病毒分离显然不是一种可取的方法，因为常规的实验室并不能满足三级生物安全病毒分离的要求，这对快速诊断工作带来了极大的困难。
1　出现假阴性结果的原因
在2020年国家卫生委员会发布了有关于新型冠状病毒的诊疗方案，方案中明确的提出了有两种诊疗方法：其一是病毒基因测序，经检测发现新冠病毒与SARS-CoV-2高度同源。其二是通过实时荧光定量PCR（qPCR）来检测，发现核酸检测结果呈阳性。由于第二种方法在临床检测中具有价格低，可批量化，检测速度快等优势，被大量使用。可是由于qPCR 的检测结果会受到多种因素的制约，例如在核酸或者标本的纯化过程中出现扩增仪孔间温度差异，扩增反应抑制物或者在核酸的提取过程中出现随机的误差都有可能会导致假阴性结果的出现造成误判。
在接受重复SARS-CoV-2 RT-PCR 检测的初始阴性患者中，7天内出现新的阳性结果是不常见的。这些观察结果表明，在最初呈现时确实会出现假阴性结果。虽然这些数据无法推断NPSARS-CoV-2 RT-PCR 检测的临床敏感性，但它们可以与其他报道结合使用，用作分析出现假阴性结果的原因。
1.1时间太短
1.1.1疾病病程早：经过目前已有的统计数据进行分析，可以发现新型冠状病毒的潜伏期普遍长达14天，部分潜伏期较长的患者甚至可以达到29天，而大部分检测结果为假阴性的患者都处于疾病发展的早期，在这段时期内，患者感染疾病的临床特征表现并不明显。在这段时间内病毒的复制数量还达不到qPCR 检测出来的数值，就会不可不免的出现检测结果为假阴性的结果。可是当患者的病情一旦进入快速发展期，并呈快速增加时，留给医生的反应时间就相当少了。
1.1.2检测试剂研发尚不成熟：就目前而言，大多数的核酸检测都是采用了qPCR 的技术，这让大多数的试剂盒的检测灵敏度保持在100-500拷贝数之间，这样的数据对于检测高浓度病毒没有问题，但由于生产厂家的不同，难免会出现实际判定指数不一致的情况。
1.2病例数量太多
由于新冠病毒的传播特性导致了疑似病例的不断增加。由于检涪陵区新型冠状病毒感染的肺炎疫情应急防治科技攻关专项项目项目编号：FLKJ，2020ABB1006
测的操作步骤较多，一些不确定的感染者、假阴性患者或无症状感染者就会对整个检测工作造成影响并增加难度。根国家的最初相关规定要求，只有指定的疾控中心才能最终确定感染者是否为阳性。
1.3类型太杂乱核酸检测结果阳性参考值阴性
自从新冠病毒（COVID-19）爆发以来，COVID-19的诊治指南已经发布了多个版本，标准从湖北版本，广东版本发展到最后的全国统一试行标准，标准在一步一步统一的过程中，前线医务人员在各地的实际操作中仍然存在对于临床的具体取样认识不统一的问题，在采集标本的时候仍然选取了陈旧的采样方式，这会对检测的结果造成一定的影响。目前取样的类别包括了多个不同的类型，包括血液，鼻拭子，鼻咽，咽拭子，痰，肺部组织，气管抽取物，肺泡灌洗液，排泄物，插管患者的下呼吸道分泌物等不同标本。由于生物学的差异，对于同一个患者的不同取样进行检测可能会出现阳性检出率的差异。
2　对策
2019年12月起，新冠肺炎疫情在全球蔓延，成为国际关注的重大突发事件。SARS-CoV-2感染会导致一系列严重的呼吸系统疾病，与严重急性呼吸系统综合症冠状病毒极为相似。可通过飞沫、被污染的手或表面的人际传播，潜伏期为2-14天。早期诊断、隔离和支持性对治愈患者至关重要。
2.1在临床检测中综合使用多种方式进行检测。在使用qPCR 进行检测的同时可辅佐应用数字PCR 技术等，这将有效的克服qPCR 在临床检测中的对于弱阴性或者检测为阴性的标本的误判，能够有效的提高检测的灵敏度。这样的方法能够有效的诊断早期感染者或者发现病愈出院患者复阳。与此同时对于SARS-CoV-2的抗体以及抗原进行动态定量检测能够有效的帮助对疑似患者的确诊。笔者在前期的相关实验中发现，通过免疫组化标记ACE-2受体、SARS-nCoV-2刺突糖蛋白及N 蛋白等，能够更加精准的发现新冠病毒是否感染人体。
2.2规范检测标本的采集。在各个地区，根据当地的实际情况，尽量完善对于各种标本的检测工作，对于同一患者的不同部位进行检测，能够有效减少误判的可能性，与此同时还应该做好对于标本的保存和采集工作，减少不必要的错误。
2.3严格规范检测试剂的审批。利用先进的技术以及优越的条件，应该制定更加严格统一的试剂质量，控制好不同批号之间试剂的质量，做好质量保证和室内外质控。应鼓励各个部门之间的积极配合，确保试
剂盒质量，减少错误检测结果的出现。
截止目前，新冠病毒肺炎疫情在世界范围内愈演愈烈，已经成为国际重大公共卫生事件。SARS-CoV-2感染根据患者的病史、临床表现、影像学特征和实验室检查等，对新冠病毒的确诊，对于疫情的控制起到了极大的作用，我们需要为此继续付出努力，可以通过在人体组织内应用病理学原位检测的方法，来减少假阴性结果的出现，为打赢本次防疫阻击战提供更强有力的支持。
参考文献：
[1]关明：新型冠状病毒核酸和抗体检测临床应用专家共识.国际检验医学杂志：1-10.
[2]杨航，杨林承，张瑞涛，凌云鹏，葛庆岗：合并高血压、冠心病、糖尿病的新型冠状病毒肺炎患者发生病死的危险因素分析.北京大学学报（医学版），2020，52（3）：420-424.
[3]施冰：新型冠状病毒肺炎与心肌损伤.中国循证心血管医学杂志，2020，12（2）.
如何减少新型冠状病毒核酸检测假阴性的研究进展
张　冲
重庆市涪陵中心医院病理科　重庆市　408000
摘　要：新型冠状病毒的爆发在全世界范围内都产生了极大的影响，截至目前我们对COVID-19发病机制的了解依然有限，本文旨在通过分析SARS-CoV-2的各个检测环节入手，探寻患者感染后出现不同检测结果的原因。根据现有的临床数据以及检测手段，进行分析总结，探寻实际有效的降低检测假阳性或者假阴性率的方法，希望提供尽量准确的新型冠状病毒的临床诊断方法。
关键词：新型冠状病毒；新冠肺炎；核酸检测；假阴性

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