常态化疫情下感染防控工作清单 100 条
防控要  点
序号
院感防控具体内容
一、重视院感防控工 作
(6条)
1
严格落实广东省和深圳市院感防控主体责任清单，明确医疗机构主要负责人是院感防控第一责任人，牢固树立感染防控“三线”思维，明确并落实单位责任、部门责任、个人责任，抓好重点部门、重点科室、重点环节、重要时间节点的院感管理工作，严格做到“七个严”。
2
主要负责人每季度召开办公会或专题会并有会议记录，分管负责同志每月召开专题会，定期研究部署本单位院感防控工作、协调和解决医院感染管理方面的问题、研究院感防控巡查整改情况，巡查结果纳入对科室及人员的评价考核。
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完善组织管理，住院床位总数在100张以上的医疗机构、二级以上医疗机构应当设置医院感染管理委员会，由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或主管医疗工作的副院长担任。新冠肺炎定点救治医院的医院感染管理部门建议由医疗机构主要负责人直接分管。
4
指导医院感染管理委员会制定新冠肺炎院感防控规章制度并监督实施，明确工作职责和工作制度；建立院感防控工作台账和问题清单排查机制，严格落实风险点防控。
5
要采取有效措施给予政策支持和财政支持，建立绩效奖惩机制，调动全体工作人员积极参与、主动落实各项感染防控措施。
6
医疗机构加强医疗物资调配，确保救治、检测、消毒等物资储备量满足30  天满负荷运转需求。
二、建立分层分级院感防控督查制度
(4 条)
7
建立分层分级院感督查制度，有督查目的、督查细则、督查频次等，建立有督查整改台账。
8
细化督查内容，强化督查人员培训，及时发现院感防控工作中存在的管理漏洞，完善管理措施。
9
各级医疗机构应建立感染防控巡查整改制度，医疗机构要按照《深圳市常态化疫情防控下医疗机构感染防控工作清单  100 条》、定点救治医院要按照《广东省新冠肺炎定点救治医院规范化管理清单50条》，每日进行自查。
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每日选取部分条款开展问题清单排查，梳理风险隐患，建立督查整改台账，有逐项落实整改措施及整改情况。每周完成一次全覆盖检查。
三、强化院感质量控制和监督管理
(4条）
11
医疗机构有制定符合本医疗机构实际情况的医院感染管理制度及流程，院感质控制度和流程。新冠肺炎中高风险人员定点收治医院应改造符合要求的救治场所。
12
医疗机构应建立有效的医院感染监测制度，及时诊断、分析、上报医院感染病例，每年医院感染漏报率不得高于10%；新建或未开展医院感染监测制度的医疗机构，应首先综合性监测，时间不少于2  年；已经开展2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测，目标性持续监测时间应持续6个月以上；现患率调查每年至少开展一次。
13
医疗机构有明确的制度或规范将医院感染监测控制质量纳入医疗质量考核体系，有明确的科室感控质量评价指标，并与院内绩效分配挂钩。
14
核酸检测结果阴性医疗机构应保障核酸检测结果及时反馈，对于发热门诊、急诊患者，在6小时内报告核酸检测结果；对于普通门诊、住院患者及陪护人员等人，原则上12  小时内报告结果；对于“愿检尽检”人，一般在24小时内报告结果。
四、加强院感防控人员队伍建设
(4条）
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切实落实《医院感染管理办法》，住院床位总数在100张以上的医疗机构、二级以上医疗机构应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，其他医疗机构应当有医院感染专（兼）职人员。独立设置的医院感染管理部门为一级职能部门。
16
医疗机构应按每200～250张实际使用病床位，配备1名医院感染专职人员；眼科专科医院按照每100-150张实际开放床位（含日间手术床位）配备1名感染防控专职人员，口腔专科医院应按照每200张牙椅增加配备1名感染防控专职人员。同一个医疗机构许可证、不同院区，应按每个院区实际开放床位数配备感染防控专职人员。各科室制定专人负责本科室感控工作，统一接受感控管理部门业务指导，定期自查整改。通过查阅人事部门考勤表、院感文件，以及现场访谈等形式核对实际从事院感专职人员数量。
17
感染防控专职人员可由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物学等不同专业人员担任。三级综合医院、中医医院、中西医结合医院感染防控专职人员应同时包括临床医学（中医类医院可为中医学）、护理、公共卫生专业人员，高水平医院应包括临床微生物学专业人员。二级综合医院、中医医院、中西医结合医院感染防控专职人员应同时包括临床医学（中医类医院可为中医学）、护理专业人员。其他医院可结合实际情况配置不同专业人员，确保人员专业符合医院感染工作需要。畅通感染防控专职人员职称晋升渠道，提高感染防控专职人员工资待遇，稳定专职人员队伍。
18
二级以上医疗机构按要求建立感控督导员队伍，属于感染防控兼职人员，由医院感染管理部门负责管理和专业技术指导。500张床位以下的医院，至少配备10-15名感控督导员；500-1000张床位的医院，至少配备15-20名感控督导员；1000张床位以上的医院，至少配备20名以上感控督导员。原则上从病区医院感染管理小组中、任职超过2年以上的感控医生/护士中择优录取，经感染防控专业知识培训并考核合格后上岗。定点救治医院隔离病区收治新冠病毒感染者的感染防控督导工作，应指定1名从事医院感染管理专业或感染性疾病专业不少于3年的感染防控专职人员牵头负责，由严格培训考核合格的感控督导员来执行。有感控督导员名单、工作制度、工作开展和发现漏洞风险的整改情况。每月对感控督导员开展相关知识配合及考核，定期组织应急演练活动，不断提高感控督导员知识能力水平。
五、规范工作人员科学防护
(4条）
19
切实落实标准预防各项措施，根据不同工作岗位暴露风险差异，选择不同的防护级别，制定符合本单位医务人员科学防护的制度或指引。
20
加强医务人员科学防护培训，不同岗位人员熟知本岗位防护级别，选用正确的防护用品。全院人员分级分岗位防护标准要按照国家防控指南第二版落实，其中紧急情况下全部按照顶格防护，可用“±  ”的岗位，全部用“+”
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医务人员能正确、熟练穿脱防护用品，防护用品（如医用防护口罩、护目镜、隔离衣、防护服等）被患者血液、  体液、分泌物等污染时应当及时更换。根据暴露的风险级别熟练掌握职业暴露的处置流程。
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医务人员能正确佩戴医用外科口罩和医用防护口罩，严格把握手卫生时机，每次接触患者前、后应立即进行手卫生。

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