药物相关基因多态性检测试剂的设计与评估思路
韩昭昭
【摘 要】文章旨在阐述基于药物相关基因多态性检测试剂的试剂盒设计、分析性能评估和临床评价的思路.通过介绍该类试剂的申报情况,分析该类试剂的注册申报资料中常见问题,对检测试剂的预期用途、企业内部参考品与质控品的设置、分析性能评估及临床评价等部分注册申报资料要求进行解析.
【期刊名称】《中国医疗器械信息》多态性与虚函数
【年(卷),期】2017(023)015
【总页数】3页(P6-7,32)
【关键词】药物相关基因多态性;性能评估;个体化医疗;技术审评;临床评价
【作 者】韩昭昭
【作者单位】国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心 北京 100044
【正文语种】中 文
【中图分类】R197.39
Abstract:  This paper aims to illustrate the idea of pharmacogenetic tests of human genotypic markers kit design, analytical performance evaluation and clinical evaluation.On the basis of introducing declarations of the reagents, analysis registration dossier common problems. And analysis the requirement of performance evaluation, reference material and control setting , clinical evaluation study. This paper aims to analysis of the general problem in the registration dossier and make recommendations on in vitro diagnostic device of tumor markers.
Key words:  drug related human genotypic markers, performace evaluation, individualized medicine, technical review, clinical evaluation
随着药物基因组学和药物遗传学的研究进展，传统的基于工作总结的“经验医学”模式、基于循证医学的“标准化医学”模式和“分层医学”模式逐渐向基于个体基因多态性的“个体化医学”模式转移[1]。
药物基因组学从基因组水平出发，研究基因序列多态性与药物效应多样性之间相互关系。通过研究影响药物吸收、分布、代谢、排泄等个体差异的基因特性以及基因多态性导致的药物效应多样性来减少不良反应的发生、提高疗效，达到个体化给药的目的[2]。
2010年，由于氯吡格雷个体化差异带来的严重心血管不良反应，FDA要求对氯吡格雷说明书加注“黑框警告”。其中，告知临床医师目前已存在CYP2C19基因型检测，建议无法将氯吡格雷转化为活性形式的慢代谢型患者改用其他抗血小板药物[3]。目前采用分子诊断技术有针对性的检测预期用药人的相关基因多态性，可辅助医生制定用药方案，减少药物不良反应。
自2009年我国首次批准药物相关遗传多态性基因检测试剂以来，有多家国内专注于分子诊断产品的公司申报并陆续上市了多个相关产品。然而就获批产品数量而言，仍远少于其他基因检测试剂，检测靶点目前主要包括药物作用靶点（如血管紧张素转化酶基因）和药物代谢酶相关基因（如编码细胞素酶P450基因）的检测。方法学主要有基因芯片技术、PCR毛细电泳片段分析法、PCR荧光探针法等。
近年来随着人类基因组序列图谱的绘制完成，蛋白纯化、分子克隆技术和多态性检测技术的成熟，研究者对药物遗传多态性基因的研究飞速发展，其中验证较为充分的部分项目已转化
为产品并进行了注册申报。
该类检测试剂用于定性检测用药相关基因多态性，主要包括药物作用靶点、药物转运蛋白、药物代谢酶相关基因，临床上用于辅助指导临床药物的选择及药物剂量的设定。
生产企业在进行联合检测的项目设置应注意具有临床意义，即所有设定位点应对特定适应症有协同辅助诊断意义。特定适应症可指某一特定疾病，如高血压用药相关多基因联合检测可作为统一注册单元；或某一类药物，如华法林相关基因联合检测。不建议按照基因进行联合检测。如CYP2C19基因的不同型别与抗惊厥药、抗凝血药物、抗高血压药物等相关，不建议将该基因所有不同型别作为联合检测项目进行申报。
应谨慎对待“筛查”和“预测”用途的声称。“筛查”用途需采用无症状人进行充分的临床实验，充分考虑低发病率与假阳性带来的影响，同时应有临床相关诊疗指南支持。“预测”用途则需要在临床实验中对充分样本数的跟踪随访样本进行研究，验证待测靶标与用药疗效之间的关系。
本类检测试剂项目目前暂无国家参考品及国际参考品提供，企业应根据试剂盒检测靶标设置
企业内部参考品。企业内部参考品建议包含：基因型参考品、最低检出量参考品、精密度参考品及特异性参考品。参考品设置应包含所有声称可以检测的基因型别，建议尽量选择临床真实样本制备企业内部参考品，对于罕见的基因型别可采用人工构建的方法制备内部参考品。
建议在试剂盒中配置合理的质控品，外部质控品应包含阳性质控品与阴性质控品，阳性质控品应包含低浓度水平；内对照设置也应合理，选择管家基因或其他源于人类基因组DNA无已知单核苷酸多态性位点的片段。基于不同检验原理的试剂盒质控品的设置可能有所不同，然而都应确保有效控制检测过程中各个关键步骤，确保检测的完成并且无污染及交叉反应发生。
企业内部参考品及试剂盒内质控品的设置应注意包含不同浓度水平。参考品应包含多个浓度水平（至少包含高和低浓度水平）；试剂盒内质控品应至少包含最低检出量浓度水平，以有效监测检验的可靠性。申请人应于申报资料中详细描述参考品及质控品的制备（构建）方法、序列的确定方法、量值确定方法并明确基质成分。
分析性能评估资料是注册产品说明书声称性能指标的重要支持资料，此部分资料应涵盖产品
研制阶段对试剂盒进行的所有性能验证的研究资料。对于本类产品建议应包括以下内容：①对提取试剂的验证，至少包含提取效率、提取重复性、提取抗干扰能力及提取后样本的稳定性的研究；②基因型参考品符合率；③最低检出限研究，应包含所有声称可检测基因型，研究资料包含确认与验证两部分资料，具体研究方法可参考国家食品药品监督管理总局已发布核酸检测试剂相关审查指导原则；④最高检出浓度研究资料；⑤精密度研究，采用不同浓度水平，包含所有声称检测型别（野生型与突变型）进行，建议研究者考虑不同操作者、不同检测地点及不同运行等所有可能影响检测结果的因素；⑥样本相容性研究，验证所有适用样本类型（包含不同抗凝剂类型）都可以测得准确的结果；⑦干扰试验，建议包括内源性物质的定量干扰试验、常用药物及预期人药物干扰试验、同源性物质的干扰、样本间携带干扰试验；⑧交叉反应研究，研究与非人类基因组DNA、与待测靶基因核酸序列相近或具有同源性的其他序列（如其他突变型别）间是否存在交叉反应。
临床实验入组应选择预期人，不建议大量入组健康人进行临床实验。如华法林用药相关基因检测试剂的临床实验，应选择预期使用华法林用于预防血栓栓塞的患者入组。
应注意临床准确性验证的充分性，确保入组研究具有统计学意义的样本量，对每个声称可检
测的位点、每种突变类型（纯合、杂合）和野生型进行充分的一致性研究。样本量与该检测试剂的性能，如重复性等相关，应提供样本入组量统计分析。
对于已有同类产品上市的产品，建议采用实验用体外诊断试剂与已上市产品针对临床样本进行比较研究。在比较与已上市产品的检测结果一致性的基础上，还应对所有声称检测基因位点，每个位点不少于30例，进行用药相关临床实验，以验证基因型别与临床用药之间的关系。对于与药物代谢酶相关位点检测试剂，可以用药物代谢特征（如慢代谢、快代谢）来反应检测靶点与药物之间的关系；对于与药物作用靶点相关位点检测试剂，则可以用临床药效（敏感性）作为观察指标。 对于全新无同类上市产品的申报产品，可进行与测序方法的比对研究，验证检测准确性。另外还需特别注意验证待测位点与用药之间的关系。对于文献证据不充分的新位点，应提交前瞻性的临床研究。如申报试剂声称用于具体药物（包含商品名和厂商）伴随诊断，应进行药物联合临床实验研究，并证明两者伴随使用具有显著的临床意义。
药物相关遗传多态性基因检测是体外诊断领域一颗“新星”，作为当下流行“精准医疗”大旗下检测手段的重要组成部分，受到诸多科研学者和生产商的关注。此类产品的应用具有特殊性与
局限性，即基因多态性与药效之间存在诸多影响因素。如存在明显的个体差异性；药物代谢通路众多与基因型无法直接关联；联合用药及其他内、外源性物质的相关影响等。目前虽然在常见药物代谢酶基因检测和药物作用靶点检测方面已有一些获批试剂，但距离临床广泛及合理应用还有一定距离，应意识到错误的检测结果可能引起患者错误的服用药物或服用药物剂量的不正确，从而加大了药物的无良反应。该类产品研发应注意严谨性与合理性，待测靶位点的选择应建立在充分研究验证基础之上，联合检测项目的设置应具有明确的预期人和临床意义，切勿盲目组合，慎用筛查及预测用途。

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