美国签证申请表
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个人信息
姓名中文
曾用名
□有  □无
性别
出生日期
年月日
姓名拼音（同护照）
曾用名拼音
出生地
省  市
户口所在地
省市
身份证号
民族
文化程度
手机号
邮箱地址
现居地址（包括街道/路和门牌）
邮编
家庭电话
工作单位名称
（如公司有英文名请提供英文名）
月薪
工作单位地址
邮编
入职时间
服军役状态
□是      □否
服役国家
服军役时间
军事特长
军种
军衔
护照信息
护照号
签发时间
年 月 日
有效期
年 月 日
护照签发地
市
旧护照
□有 （护照目前状态：□自己保留
□遗失 □被盗）  □无
旧护照号
护照签发地
市
您的护照是否曾经遗失或者被盗？  □是 （遗失时间：年月日  遗失护照的护照号：    ）  □无
行程信息
本次出行时间，目的，同行人及关系
出行时间：              目的：
同行人（以及与您的关系）：
备注：若有具体行程请提供
出行提供费用
□自费      □公费
预计费用：
您本人是否有亲属在美国
□是    与您的关系：             
    亲属在当地的身份：□公民 □绿卡 □工作 □学习 □其他）
□否 （探亲需提供美国亲属的地址、电话、邮箱）
您本人是否曾申请移民美国
□是  申请受理编号：             
移民类型：                申请进度：             
□否
您本人是否曾申请过美国或加拿大非移民签证
□是 
签证类型：□旅游 □商务 □探亲 □其他
申请时间：            申请地点：
出境时间：            入境时间：
□否
您是否曾被美国或加拿大拒签
□是 
签证类型：□旅游 □商务 □探亲 □其他
拒签时间：            拒签地点：
拒签次数： （如有多次，请分别提供拒签时间和拒签地点）
拒签原因：
□否
请列出过去十年内您曾经进入的所有国家
护照号码
前往国家
抵达访问国的时间
离开访问国的时间
签证类型
您有下列社交媒体：□ASK.FM；□豆瓣Douban；□脸书Facebook；□谷歌Google+；□照片墙Instagram；
□领英Linkedin；□聚友网MySpace；□拼趣Pinterest；□QQ空间Qzone；□Reddit；□新浪微博Sina Weibo；
□腾讯微博Tencent Weibo；□汤博乐Tumblr；□推特Twitter；□聊天交友Twoo；□Vine；□VKontakte；
□优酷Youku；□优兔YouTube；□无；
如有上述社交媒体，请务必填写账号：
婚姻状态（如有多段婚姻历史请详细列明）
婚姻状况
□单身  □已婚（日期：年月日）  □离异（如果有多次婚姻，请详细填写以下内容，若为未离婚此表格不需填写）
婚姻开始时间
婚姻结束时间
前婚姻配偶姓名
前婚姻配偶出生年月和出生地点
现居国家
年月日
省市
年月日
省市
年月日
省市
家庭信息（出生日期的年月日必须具体的，如家人已逝也须填写相关信息）
关系
姓名
出生日期
出生地点
申请人配偶
年月日
省 市
申请人父亲
年月日
省 市
申请人母亲
年月日
省 市
教育背景
年  月
年  月
小学学校名称：
小学基础教育
地址：
邮编：
年  月
年  月
初中学校名称：
初中基础教育
地址：
邮编：
年  月 日
年  月 日
高中（中专）学校名称：
□高中  □中专
(请用背景表示所选项目)
地址;
邮编：
年  月 日
年  月 日
大学（大专）学校名称：
□大专  □本科(请用背景表示）
专业名：
地址：
邮编：
年  月 日
年  月 日
大学学校名称：
□硕士  □博士
(请用背景表示）
专业名：
地址：
邮编：
年  月 日
年  月 日
其他受教育的学校名称：
□职业教育
地址：
邮编：
就业细节表（退休人员请填写到退休之前的单位，家庭主妇也须填写之前的单位）
就职时间
单位/公司信息
工作内容
担任职务
证明人姓名
证明人电话
年 月 日
年 月 日
名称：
地址：
邮编：
年 月 日
年  月 日
名称：
地址：
邮编：
年 月 日
年  月 日
名称：
地址：
邮编：
年  月 日
年  月 日
名称：
地址：
邮编：
年  月
年  月
名称：
地址：
邮编：
备注：请认真、准确填写表格中每项，没有的请填写无

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