论    著・          ・
基金项目：广州医学院科研基金项目(2008A06)；广州市卫生局基
金项目(20121A011164)
通讯作者：巴明臣，E-mail：bamingchen@126。
收稿日期: 2012-08-16
腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进展期胃癌：展望与思考
吴印兵，巴明臣，崔书中，唐云强，王嘉康
(广州医学院附属肿瘤医院 腹腔热灌注中心，广东 广州 510095)
摘要：目的    探讨腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进展期胃癌的方法、可行性及临床初步疗效。 方法    对我院2008年1
月-2012年1月收治的15例进展期胃癌患者应用腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗，首次在手术室内全麻监护下完成，随后两次在病房或ICU 内进行，持续循环灌注生理盐水450-600mL/min，化疗药物选择5-氟尿嘧
啶和丝裂霉素，温度（43±0.2）℃，灌注90min，并对其效果进行随访。结果    15例进展期胃癌患者腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进行顺利，平均操作时间180min，无与腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗技术相关的并发症发生。术后两周KPS 评分升高(P<0.01)，肿瘤标志物下降(P=0.02)；患者一般状况、精神状态好转，食欲改善，体重增加，贫血症状明显缓解，患者生2-17个月不等，临床疗效满意。结论    腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进展期胃癌具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快、疗效肯定等优点，对不能手术切除的进展期胃癌不失为一种良好的选择。        关键词：腹腔镜；腹腔热灌注；化疗；胃癌  中图分类号:R 735.2    文献标识码:A
Laparoscopic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) in the treatment
of advanced gastric cancer:propect and future
WU Yin-bing,BA Ming-chen,CUI Shu-zhong,et al
(The Affiliated Oncologic Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou,Guangdong 510095,P.R.China)
Abstract :【Objective 】 To investigate the measurement, feasibility and clinic effect of laparoscopic hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) in the treatment of advanced gastric cancer.【Met
hods 】From Jan.2008 to Jan.2012, laparoscopic approach was used to perform HIPEC on 15 patients affected by malignant gastric tumor.Every patients was performed HIPEC for three times, the first time were completed in operative room by general anesthesia, the second and third were performed in patients ward or intensive care unit (ICU),solution was delivered continuous circultary perfusion  inflow peritoneal cavity by 450-600mL/min in every HIPEC, intraperitoneal perfusion 5-Fu and mitomycin-C was delivered for 90 min with an inflow temperature of (43±0.2)℃.And these patients were performed long-term followed up HIPEC later.【Resluts 】 Intraoperative course was uneventful in all 15 cases.Mean operative time was 180min.No postoperative deaths and complication related to the procedure occurred in this study.The patients KPS grades risied (P<0.01), the tumor mark protein decreased (P=0.02), and the patients weight increase, general status improvement, obvious anaemia symptom laxation.These patients with survival periods ranging from 2 to 17 months, and satisfy clinic effect had been acquired in these patients treated by laparoscopic HIPEC.【Conclusion 】 Laparoscopic HIPEC appears to be a safe, feasibility and effective procedure to treat unresectable advanced gastric cancer, which is a good therapeutic option for patients with advanced gastric carcinoma not suitable for operation resection.
Key words:laparoscopy;hyperthermic intraperitoneal infusion;chemotherapy;gastric cancer
胃癌在我国发病率甚高，癌肿浸润至浆膜腹膜种
植转移及根治性切除术后易出现局部复发，预后甚差。如何提高腹腔恶性肿瘤患者的长期存活率、改善患者的生活质量是临床急待解决的课题[1]。我科自2008年1月-2012年1月采用腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进展期胃癌15例，疗效满意，现报道如下。
1      资料与方法1.1一般资料      本组15例患者中男8例，女7例；年龄56岁-67岁，平均62.6岁；病程20d-3月，平均1.2月；所有患者均经胃镜检查、血清肿瘤标志物检查确诊。病例入选标准：病理诊断明确；DPD 酶正常；可耐受手术，卡氏评分40-70分。1.2方法      积极进行术前准备，气管内插管麻醉，脐下0.5cm 作一1cm 横行切口开放法建立人气腹，气腹压力13mmHg(1mmHg=0.133KPa)，经脐下戳孔插入10mm、30°腹腔镜，探查腹腔内脏器，在腹腔镜引导下于右侧和左侧锁骨中线脐上两横指平面处各作5mm 的第二、第三戳孔，在左侧锁骨中线脐下两横指平面处作5mm 的第四戳孔；先行腹腔镜辅助腹腔探查了解肿瘤的部位、大小、临床分期、可否手术根治切除，对不能切除的患者进行腹腔热灌注化疗，在腹腔镜引
导下自第二、第三、第四戳孔放入灌注和流出导管至左上腹、右上腹、左下腹，最后将腹腔镜放至右下腹Trocar 充分深入，拔出腹腔镜，Trocar 引导下将灌注管放至右下腹[2]。
首次腹腔热灌注化疗在手术室内全麻下进行，将5-氟脲嘧啶1500mg/次根据患者的腹腔容积加人3500-50
00mL 生理盐水中，持续循环灌注450-60mL/min，温度控制在（43±0.2）℃，恒温循环灌注90min。以后腹腔热灌注化疗在ICU 或病房内进行，前10min 肌肉注射盐酸哌替啶75mg，盐酸异丙嗪
25mg，温度及循环灌注时间同前，最后一次胃灌
注液内加5-氟尿嘧啶1500mg 及丝裂霉素10mg。患者术后均行6个周期的化疗方案FOLFOX4的全身化疗。
术前及最后一次腹腔热灌注后两周进行KPS 评分及血清肿瘤标志物CEA监测，全部数据使用SPSS13.0统计软件微机处理，各组间的均数差异性比较采用方差分析。
2      结果
15例进展期胃癌患者腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗均进行顺利，平均操作时间180min，无与腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗技术相关的并发症发生。腹腔热灌注化疗期间患者生命体征无明显异常，除暂时性发热、腹胀、腹痛外无其它不适；腹腔灌注前、中、后动态复查肝肾功能未发现异常。
腹腔热灌注化疗后患者一般状况、精神状态好转，食欲改善，体重增加，贫血症状明显改善，不完全肠梗阻症状缓解，KPS评分上升(P<0.01)，肿瘤标志物CEA下降(P=0.02)。无腹腔感染、腹痛、肠粘连及肠梗阻等并发症病例出现。Ⅱ度骨髓抑制3例，经对症处理后缓解。
1例严重贫血患者血素53g/L, 3例术前幽门不完全梗阻患者临床症状可正常进食，1例患者术后3周复查CT发现腹腔转移淋巴结消失，肿瘤明显缩小1/3以上，1例患者一月后复查CT发现腹腔转移淋巴结明显缩小。患者1例腹腔热灌注化疗后存活17个月，1例存活12个月，余患者存活2-6个月不等，疗效较为满意。
3      讨论
胃癌在我国发病率甚高，癌肿浸润至浆膜后易于出现腹腔弥散转移，即使能手术根治切除的患者，术后也很快局部复发或腹腔弥散种植转移，患者生活质量很差，长期存活率不高[2]。如何提高腹腔恶性肿瘤患者的长期存活率、改善患者的生活质量是临床上急待解决的课题。
腹腔热灌注化疗是将化疗药物与温热灌注液混合加热到一定的温度，灌注到恶性肿瘤患者的腹腔中，既可通过灌洗除去体腔内游离的癌细胞，又可通过温热方法与化疗药物相结合杀灭腹腔内残留的癌细胞，预防手术后复发及术后种植转移，提高患者生存率，改善患者的预后，且可减轻化疗的毒副作用[2]。临床初步研究表明：腹腔热灌注化疗对预防和胃癌术后种植转移具有很好的临床疗效[3-5]。腹腔镜腹腔探查可了解肿瘤的部位、大小、临床分期、可否手术根治切除等，具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快、疗效肯定等优点，对不能切除的患者进行腹腔热灌注化疗，避免了不能手术切除的患者大切口手术带来的痛苦。因此，腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进展期胃癌有着很好的临床应用前景。
为探讨腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进展期胃癌临床应用的可行性，法国FERRON所率领的课题组应用5头成年猪进行试验，Trocar分别放置在腹腔4个角的位置，首先进行大网膜全切除术，脐孔下方的Trocar由外科医生应用Dapdics最后放置以便操作肠袢，腹腔内灌注充满43℃热盐水，灌注时间30 min。结果表明腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进行顺利，腹腔内液体分布均匀，温度适当，无手术并发症发生，作者认为腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗对进展期胃癌进行姑息性可行[3]。为探讨腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗对药物代谢动力学的影响， 法国GESSON-PAUTE所率领的课题组将10头成年猪随机分为两组进行试验，实验组采用腹腔镜辅助放置灌注管进行腹腔热灌注化疗，对照组采用开腹放置引流管，灌注药物为奥沙利铂460mg/m2，灌注时间30 min，灌注温度41-43℃，腹腔引流管分别放置在上腹部外侧角及下腹部外侧角的位置，腹腔灌注液每10min取样测定灌注药物浓度。结果表明: 腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进行顺利，无手术并发症发生，腹腔热灌注结束后腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗组实验动物药物吸收为41.5%，而开腹手术组实验动物药物吸收为33.4%，差异无统计学意义(P=0.0543)。腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗组腹腔内奥沙利铂的半衰期明显快于开腹手术组(37.5 minvs59.3min，P=0.02)。腹腔药物代谢曲线率范围反应了腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗奥沙利铂穿透腹膜屏障的重要过程。本实验腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗与开腹腹腔热灌注化疗组的曲线率为16.3vs28.1(P=0.02)，作者认为腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗对药物代谢动力学研究证明了腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗安全性及临床疗效的可靠性，增加了人们对腹膜药物吸收知识的了解；腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗组腹腔内奥沙利铂药物吸收明显快于开腹手术腹腔热灌注化疗组，临床疗效应该更好[4]。法国巴黎大学巴黎医院FACCHIANO应用腹腔镜辅
助腹腔热灌注化疗了5例胃癌姑息性切除术后恶性腹水患者， 腹腔灌注和引流管均放置在腹腔左上腹、右上腹、左下腹、右下腹，灌注药物为丝裂霉素加顺铂，时间60-90min，温度45℃。结果表明: 5例胃癌姑息性切除术后恶性腹水患者恶性腹水消失，手术进行顺利，平均手术时间181min，无与腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗技术相关的并发症发生。作者认为腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗胃癌姑息性切除术后恶性腹水安全可行，临床疗效肯定，值得临床推广应用[5]。
我们应用腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗对15例进展期胃癌患者进行了，先行腹腔镜辅助腹腔探查了解肿瘤的部位、大小、临床分期、可否手术根治切除，对不能切除的患者进行腹腔热灌注化疗，结果表明患者一般情况好转，食欲明显改善，1例严重贫血患者血素53g/L, 3例术前幽门不完全梗阻患者临床症状可正常进食，1例患者术后3周复查CT发现腹腔转移淋巴结消失，肿瘤明显缩小1/3以上，1例患者一月后复查CT发现腹腔转移淋巴结明显缩小。
胃癌患者预后较差的主要原因是癌肿浸润至浆膜后易于出现腹腔弥散转移或术后腹腔弥散种植转移。腹腔热灌注化疗预防与胃癌切除术后腹膜种植转移获得了较好的疗效，赢得了国内外学者的广泛共识[6-8]。我国胃癌患者一般就诊较晚，占很大比例的一部
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1.3 疗效标准
显效：症状和体征明显消失，疼痛明显缓解，患者的痛苦显著减轻；有效：症状和体征有所消失，疼痛有所缓解，患者的痛苦有所减轻；无效：患者的病情没有改善，甚至加重[4]。
1.4 统计学分析
通过对两组患者的年龄、性别等进行分析比较，无实际统计意义(P>0.05)。通过对两组患者的效果进行分析比较，差异显著，有实际统计学意义(P<0.05)。
2      结果
经过一系列的，两组患者的病情均有所改善，观察组28例患者中，显效17例，有效9例，无效2例，有效率为92.9％；对照组23例患者中，显效12例，有效5例，无效6例，有效率为73.9％。
组别    n 显效 有效 无效 有效率％
观察组  28  17    9      2    92.9
对照组  23  12      5      6    73.9
3      讨论
脊柱溶骨性肿瘤是在临床上较为常见和多发的一种疾病，对于患者的正常生活和工作有较大的影响，而且患者的疼痛感显著，需要承受较大的痛苦，因此，针对此种疾病，临床医生应当及时给予患者对症，以缓解患者的痛苦，提高患者的生活质量[5]。当前， 临床上采用经皮椎体成形术进行的效果较为显著，此种手术方法可以快速减轻患者的痛苦，同时还不会影响到骨重建的效果，对于患者的病情改善有较大的帮助，而传统手术则难以达到理想的效果。因此，经皮椎体成形术值得在临床推广应用[6]。
参  考  文  献
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[6] 丁懿.椎体后凸成形术无神经损伤的A3.1型骨质疏松性
胸腰椎爆裂性骨折[D].苏州大学, 2011,23(15):52-53.
(魏泽峰 编辑 )
(上接第2页)
分患者确诊时已出现腹膜种植转移或合并大量腹水，剖腹探查发现失去了手术切除的机会，只能进行全身系统化疗。腹腔镜作为一种工具在我国已广泛应用。对此类患者进行腹腔镜探查，确定不能手术切除的患者行腹腔镜辅助置管腹腔热灌注化疗，这样既可充分应用腹腔区域温热化疗的优势，又避免了不必要的剖腹探查带来的创伤，对腹膜转移癌进行针对性的，较全身化疗具有更好的疗效。本组患者1例腹腔热灌注化疗后存活17个月，1例存活12个月，长期疗效较为满意。因本组病例较少，多数观察时间亦较短，这种方案可否作为不能根治切除的胃癌患者的标准方案值得思考。
总之，腹腔镜辅助腹腔热灌注化疗进展期胃癌可保证腹腔内灌注液体速度一致，维持腹腔内温度稳定，维持化疗药物与肿瘤的充分接触，具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快、疗效肯定等优点，对不能手术切除的进展期胃癌不失为一种良好的选择。参  考  文  献
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(魏泽峰 编辑 )

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