中华耳鼻咽喉头颈夕卜科杂志2020年12月第55卷第12期Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,December2020,Vol.55,No.12•1165•
•经验与教训•
首诊于耳鼻咽喉头颈外科的新型冠状病毒感染患者一例
及早期鉴别建议
张坤］赵煜1崔冲1孙青2罗妍，李宁』舒易来，陈兵1
|复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉头颈外科，上海200031；2复旦大学附属中山
医院青浦分院耳鼻咽喉头颈外科，上海201700；3复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院感
科，上海200031;"复旦大学附属华山医院感染科，上海200040
通信作者：陈兵,Email:bchen66@163
One case of2019novel coronavirus infection first diagnosed in otorhinolaryngology head and neck
surgery and suggestions for early identification
Zhang Kun1,Zhao Yu1,Cui Chong1,Sun Qing2,Luo Yan'.Li Ning4,Shu Yilai1,Chen Bing1
'Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Eye and ENT Hospital,Fudan University,
Shanghai200031,China;'Department,of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Qingpu Branch of
Zhongshan Hospital,Fudan University,Shanghai201700,China;3Department of Hospital-Acquired Infection
Control,Eye and ENT Hospital,Fudan University,Shanghai200031,China;4Department of Infectious
Disease,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai200040,China
Corresponding author:Chen Bing,Email:***************
DOI:10.3760/cma.j115330-20200213-00082
【摘要】2019novel coronavirus(2019-nCoV)传染性强，人普遍易感，尚无特异性。耳鼻咽
喉头颈外科医务人员的诊疗工作存在高风险暴露，并且部分感染患者早期无发热，部分症状与耳鼻咽
喉头颈外科疾病类似，需要早期鉴别。本文结合一例首诊耳鼻咽喉头颈外科的2019-nCoV感染病例,
针对2019-nCo V的特点以及在耳鼻咽喉头颈外科疾病的预检、早期鉴别、医务防护措施等进行讨论,
以期为新型冠状病毒感染的防控提供建议。
DOI:10.3760/cma.j115330-20200213-00082
新型冠状病毒(2019-nCoV)传染性强，传播迅速广泛，人普遍易感，尚无特异性。2020年1月29日，全国31省区市均已启动重大突发公共卫生事件一级响应。现已将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取的预防、控制措施"’2020年3月11日，世界卫生组织已宣布新型冠状病毒为全球大流行。截至2020年8月23日，全国共累计报告确诊病例90141例，死亡4717例，全球累计确诊超2300万例，死亡超80万例叫
2019-nCoV感染主要表现为发热汗咳、乏力R据临床报道，仅43.8%的患者早期有发热*，部分患者可以咽痛、乏力或腹泻起病W部分患者伴有咳痰(15.4%~33.7%)、气短(18.7%~31%)、咽痛(5%~17.4%)、鼻塞(4.8%)，眩晕 (9.4%)、打喷嚏、腹泻(2%~23.1%)等症状z创，可与耳鼻咽喉头颈外科疾病相混淆。由于耳鼻咽喉头颈外科查体存在高风险暴露，是继发热门诊、呼吸科和口腔科之外的高危科室之一。因此.对于患者的早期识别、预检、医务防护措施尤为重要.本文结合一例首诊于耳鼻咽喉头颈外科的新型冠状病毒病例，针对2019-nCo V的特点以及在耳鼻咽喉头颈外科疾病的预检、早期鉴别、医务防护措施等进行讨论，以期为2019-nCoV感染的防控提供建议。
典型病例
患者男.54岁，因“咽痛1周”于2020年2月2日就诊于当地医院。门诊预检：测体温正常；否认有湖北等疫情发生地旅行、途经或居住史。遂于耳鼻咽喉头颈外科接诊。专科查体：咽部黏膜略充血，双侧扁桃腺I度肿大，未见有分泌物渗出。咽后壁略充血，无明显分泌物，未见疱疹及出血点或溃疡，会厌无肿胀。追问病史有轻微咳嗽，反复追问疫情接触史，诉春节前有武汉朋友聚餐史。遂请呼吸科会诊行胸部CT检查发现右肺上叶、下叶及左肺下叶见多发斑片状高密度影，以两肺外带为甚(图1)。血常规检查：白细胞4.17xlO9/L，淋巴细胞1.21X107L，单核细胞0.39x107L，嗜酸粒细胞0.01xl09/L，嗜碱粒细胞0.01xl09/L,C 反应蛋白
• 1166•中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2020 年 12 月第 55 卷第 12期 Chin  J  Otorhinolaryngol  Head  Neck  Surg, December  2020. Vol. 55, No. 12
图1新型冠状病毒肺炎患者胸部CT 结果（A.双肺上叶；B.
双肺下叶）
15.2 mg/L；血清淀粉样蛋白测定34.58 mg/L 。检测新型冠状
病毒核酸阳性，诊断为“新型冠状病毒肺炎”，患者予转诊隔 离，接诊医生也予以隔离观察。
讨 论
随着新冠肺炎疫情的暴发，医院成为抗击感染的主战 场，耳鼻咽喉头颈外科医务人员在行专科检査时，可引发患
者咳嗽、喷嚏反射，使携带病毒经飞沫或直接接触传播，或 形成气溶胶传播.医务人员易被感染，属于高风险暴露科
室之一。一部分2019-nCo V 感染的患者早期无发热，以咽 痛或乏力起病，可伴咳痰、鼻塞，眩晕、打喷嚏等表现a ，可 与耳鼻咽喉头颈外科部分疾病的临床表现相重叠或类似，
需要早期鉴别：以上是一例首诊于耳鼻咽喉头颈外科的新 型冠状病毒肺炎患者，早期无发热表现，主诉咽痛，可能会
与耳鼻咽喉头颈外科疾病混淆，需要在早期及时甄别。此
患者预检时否认有湖北等疫情发生地旅行、途经或居住史， 但诊疗过程中经过反复询问，承认春节前有武汉朋友聚餐
史。反复追问病史，除咽痛之外，尚有轻微咳嗽：我们在预
检和就诊过程中需要早期识别，流行病学史调查中要全面、 规范。只有把患者就医每个流程细节的措施做到规范，早 期准确鉴别，才能有效的防控。
一、耳鼻咽喉头颈外科应对2019-nCoV 感染防控对门 急诊患者的预检和分诊
预检是防控感染高危的第一个环节，通过测体温、询问 流行病学史，根据不同情况按流程分诊，可最大限度地减少
交叉感染。预检分诊台应设立在患者进入门诊之前的必经
图2耳鼻咽喉头颈外科应对2019-nCoV
感染的门急诊工作流程图
表1根据致病原、发病特点、发热特点、临床表现、传染性、并发症和诊断鉴别COVID-19
（Corona Virus Disease2019）与耳鼻咽喉头颈外科的常见疾病
鉴别要点COVID-19流行性感冒〔山⑶急性鼻炎■询急性咽炎〔切过敏性咽喉炎w；致病源2019-nCoV流感病毒病毒细菌/病毒变应原
发病特点潜伏期1〜14天，平均为
4-5.2d
冬春高发，全年均发冬季高发，全年均发全年均发常年性或季节性
发热特点初期可无发热持续3〜5d，可为高
执
多为低热可为高热无发热
临床表现多以发热、干咳、乏力为主要
表现，少数伴有鼻塞、流涕、
咽痛和/或腹泻等症状全身症状重，如：发
热、头痛、肌痛、畏
寒、寒战
鼻内干燥/灼热感、鼻痒、鼻
塞、嗅觉减退，可有发热
等全身症状
咽干、咽痒、咽痛、吞咽
痛、咳嗽.可有发热
等全身症状
咽干、咽痒、刺激性干
咳，可伴鼻痒、喷
嚏、鼻塞流涕
传染性强，引发大流行强，易引发大流行弱，多为散发弱，多为散发无
并发症急性呼吸窘迫综合征、感染性
休克、急性肾损伤、播散性
血管内凝血等肺炎、中耳炎、心肌
炎、横纹肌溶解、
脓毒性休克等
急性鼻窦炎、急性中耳炎、
急性咽炎、急性气管炎
和支气管炎等
急性中耳炎、急性鼻窦
炎等
急性咽炎、急性气管
炎和支气管炎等
诊断临床表现、胸部CT，病毒核酸
检测，血清特异性IgM JgG 病毒核酸检测临床症状+体征临床症状+体征临床症状、体征，血清
特异性IgE
通道，并设置明显标识，保证良好通风。在分诊台为未戴口罩者发放口罩，并指导其正确佩戴，检测体温。对于有发热者进行登记，同时，进行详细的流行病学史调查。需要注意 的是，部分患者在发病早期可能会自行服用某些药物，掩盖了如发热、咳嗽等一些症状，这将增加预检、鉴别诊断的难度，需要医务工作者更加谨慎地甄别。对于疑似病例，应立即进行隔离处理，进行上报和必要的会诊，采集标本进
行新型冠状病毒核酸检测，在确保转运安全前提下尽快将疑似患者转运至定点医院，如果病情不允许转运，则进入临时隔 离区专科处理，稳定后转运⑴，具体流程见图2〔⑹。
二、新型冠状病毒感染与耳鼻咽喉头颈外科相关疾病的鉴别诊断
如前所述,2019-nCoV感染的患者有或无发热，以咽痛或乏力起病，可伴咳痰、鼻塞、咽痛等表现，这与耳鼻咽喉头颈外科部分疾病等需要鉴别，如流行性感冒、急性鼻炎、变应性咽喉炎、急性咽炎等（表1）。COVID-19早期鉴别主要依赖流行病史及临床症状，早期鉴别对于防控尤为重要。
三、耳鼻咽喉头颈外科诊疗过程的防护
新型冠状病毒感染潜伏期为1〜14d，平均为4〜5.2d o 在潜伏期内可没有任何症状，但具有传染性⑴。部分患者发病期无发热等症状【⑼。防护根据医务人员分级防护的标准、中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会发布和相关专家报道的防控建议实行[8"23]。对于新型冠状病毒肺炎流行地区或人口流动性较大的城市以及预检台工作人员，采取增强一级防护以上，至少戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服外穿一次性隔离衣和戴一次性乳胶手套；对于接诊患者的医务人员，建议采取二级防护，即穿戴一次性 工作帽、医用防护口罩或N95口罩、护目镜、工作服外套一次性医用防护服、一次性乳胶手套（双层），必要时穿一次性长筒鞋套；对于存在可能产生气溶胶或有喷溅风险耳鼻咽喉头颈外科检查室，如电子喉镜检查、鼻内镜检查，应做到三级防护，即在除二级防护外还应当加戴防护面罩（头罩），或将
医用防护口罩、护目镜、防护面罩换为全面具或更高级别带电动送风过滤呼吸器。对于需要行门、急诊手术操作，亦应按相关规定做到三级防护[20'24]o
总之，耳鼻咽喉头颈外科在诊疗过程中存在与2019-nCoV较大的交叉感染和职业暴露风险，并且一部分早期新型冠状病毒肺炎患者有首诊耳鼻咽喉头颈外科的可能，因此，规范、全面的预检，对COVID-19患者的早期鉴别和正确防护，将有利于疫情的顺利防控。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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03.001.
(收稿日期:2020-02-13)
(本文编辑：杨力实金昕)
更正
本刊2020年11月第55卷第11期(SOX10基因新突变的鉴定及其临床表型特征分析》一文第1056页参考文献中第[12]条至第[17]条文献在排版过程中遗漏，特此补充更正并致歉。
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