流行病学史筛查和症状监测表（个人填写）
填报人：                    界别:                            手机：                   
参会人员名单
31个省区市报告新增确诊病例筛查内容
有/是
无/否
1.会前10天内有境内中高风险地区（或新增本土新冠病毒感染者）、陆路边境口岸所在县（市、区、旗）、港澳台地区、国外旅居史，或被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）的密切接触者。
2.会前10天内具有境内中高风险地区（或新增本土新冠病毒感染者）所在地级市（区、州、盟）旅居史，未排除感染风险者。
3.会前10天内接到有关部门关于疫情防控风险提示电话要求其隔离或居家医学观察、健康监测，或健康码、行程码有异常情况的人员，未排除感染风险者。
4.已治愈出院的确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在医学观察期内。
5.共同生活工作等近距离接触者为进口货物或入境口岸相关从业人员、集中隔离点工作人员，存在北京健康宝异常，接到风险提示电话要求隔离、居家健康观察等情况，未排除感染风险者。
6.有发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、皮疹、嗅觉或味觉减退等症状，未排除传染病者。
    7.会前未完成全部剂次新冠肺炎疫苗接种者（包括完成全程疫苗接种时间超过6个月未接种疫苗加强针者）。
其他需要报告情况
注：1.请在表格空白处打√，如有相关情况请详细注明。
2.按照报到当日居住地所在省级人民政府公布的高中低风险地区填写。
3.第7项如填是且必须参加，需完成自接到通知之日起点对点闭环管理并提供具体人员名单。
4.报到时，请将此表交宾馆报到处。
填报日期：2022年  月  日

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