临床护理个案
乳腺癌患者的护理
2010护理本科2班
1005312 徐君露
一、一般资料
姓名：贝梅英 性别：女 年龄：60岁 病室：外12F 床号：23床 住院号：168452
民族：汉 籍贯：上海 宗教：无 婚姻：已婚 职业：退休 文化程度：初中
入院日期时间：2013.11.15 7:50AM 通知医生时间：2013.11.15 8AM
入院诊断记录：左乳肿快 时间： 2013.11.15
入院方式：步行
从何处入院：门诊
二、护理评估
（一）病史简述：
主诉：自检发现左乳肿块一月余
现病史：患者于一月前无明显诱因下发现左乳一肿块，未觉肿块胀痛，无乳头溢脓溢液，与月经周期无关，上肢活动未受限，遂于我院查B超示：左乳外上见低回声结节，左侧腋下见淋巴结，左腋下一枚低回声结节，为进一步确诊，行左乳左腋下肿块穿刺，涂片见恶性肿瘤细胞及淋巴细胞，倾向转移性腺癌，现为在进一步手术，门诊收入院。
个人史：出生于上海，无烟酒嗜好，体质良好
家族史：兄弟妹健在，一子健在
有无住院史：有 入院1次 因何疾病：宫外孕
过敏史：无
遗传史：无
家庭：家庭情况 美满
夫妻关系 和睦
子女 有 子1个
三、生活情况及自理程度
饮食营养：牙齿：正常
口腔黏膜：完整
进食：正常
营养状况：身高160 cm 体重60KG 发育：正常
饮食：普食
排泄情况：大便：正常
小便：正常
肢体：正常
活动方式：下床活动
自理：全部
活动：正常
体位：自主
睡眠/舒适：正常
个人/家庭：对疾病的认识：部分认识
态度：很重视
心理社会：害怕 忧愁
就业状态：退休
住院顾虑：无
四、护理体检：
生命体征：T 36.8℃ P 76次/分 R 19次/分 BP 142/86mmHg
意 识：清醒
定 向 力：准确
语言表达：正常
听 力：正常
呼 吸：形态：正常
咳嗽：无
辅助呼吸：无
皮 肤：完整性：完整
颜 ：正常
其 他：无
脱 水：无
胃肠道症状：无
腹部：软
引流管：无
造瘘口：无
肛周：无异常
五、本科检查
左侧乳房可及一直径约1.5cm肿块，质硬，与周围组织粘连，左腋下可及一肿大淋巴结，直径约2cm，双乳双称，未见乳头溢液脓，未见橘皮征，局部无红肿、疼痛，无发热，腹软，无压痛，无反跳痛。
六、辅助检查结果
2013/10/22 X线（乳房头尾位，内外斜位）：乳腺增生症，右乳结节伴粗大钙化，考虑腺瘤可能大，左侧腋下较大淋巴结影。
2013/10/18 病理：左乳房浸润性导管癌Ⅱ级（1.5×1×1厘米 及1×1厘米）
2013/10/3 血常规：WBC：12.5×109/L N%：93.1
2013/10/3 肝肾功能：白球比例：0.92
2013/10/3 肝功能：白球比例：0.92，球蛋白：41.00g/L
七、初步诊断
左乳肿块
八 护理计划
护理诊断 | 预期效果 | 护理措施 | 措施依据 | 效果评价 |
预感性悲哀：与癌症诊断、未知的、无法预计的痛苦有关（术前） | 患者在术前能对手术表现出积极的态度 | 1.向患者详细说明此类疾病愈后的情况，介绍手术过后面对社会的积极病例 2.尽量不要让患者独处，转移其对疾病的注意力 3.观察患者的情绪，给予适当的安慰和鼓励 4.关照家属多与患者进行交流，给予个当面的支持，使得患者在家务，经济，亲人照顾等方面没有后顾之忧 5.提供安静舒适的病房环境，避免不必要的刺激 | 利用成功的病例鼓励患者，用亲人的感情支持，能够使消极的心态得以恢复 | 患者悲哀的情绪得到控制 |
知识缺乏：与手术麻醉方式，手术的过程术后护理、化疗的过程等各当面的信息知晓度差 | 37度腋下正常吗3天内患者能了解相关知识 | 1.向患者解释手术，麻醉方式，手术过程术后护理、化疗等的必要性，使其掌握有关疾病，预后及康复的知识。 2.向患者介绍相关成功的病例，增加其战胜疾病的信心。 3.注意执行保护性医疗制度，减轻患者的恐惧心理。 | 根据病人对疾病知识的了解，给予解释相关的疾病知识。 | 患者基本能够了解疾病相关知识 |
疼痛：与手术创伤大切口绑带包扎紧有关（术后） | 术后患者能耐受疼痛 | 1.术后2日教会患者及家属能正确使用阵痛泵。 2.患者疼痛时指导家属分散其注意力，音乐、笑话等。 3.指导并协助患者定时翻身，使身体放松以减轻疼痛。 4.遵医嘱在必要时使用镇痛剂，解释镇痛剂不可过量 | 根据病人对疾病知识的了解，给予解释相关的疾病知识。 | 患者能耐受疼痛 |
肢体活动障碍的危险：与伤口疼痛、及瘢痕牵拉有关（术后 | 术后患者患肢活动能力逐渐恢复 | 1.向患者解释肢体功能锻炼的意义，并知道进行指导肢锻炼的方法。 2.指导患者术后3天内，在床上进行患侧上肢的伸指、握拳、屈腕等活动。 3.指导患者术后3-5天可活动肘部，术后1周可做肩部活动并逐渐增加。 4.在患者锻炼过程中观察患肢功能恢复情况，及时给予指导。 5.待伤口愈合后，可鼓励患者最大限度的完成生活护理活动，如用患肢进行梳头，刷牙，进食，爬墙，转绳，举杠等锻炼。 | 乳腺癌根治术后从抬高患肢开始，逐步指导患者功能锻炼以预防并发症的产生。 | 患者基本能够进行生活自理 |
自我形象紊乱的危险：与乳房切除后性征改变，担心受到歧视有关（术后） | 5天内患者能接受术后自我形象 | 1.鼓励患者面对现实，让其了解失去乳房和失去生命哪个更重要。 2.日常护理中及时给予患者心理支持，使其对今后的生活充满信心。 3.让患者丈夫的支持是对乳癌术后的患者相当重要的 4.伤口愈合后指导患者戴上特制乳罩以改善外形。 | 通过与患者的沟通及家属的鼓励，使患者提高自己的自信心并能接受术后自我形象。 | 患者及家属能接受术后的形象改变 |
潜在并发症：上肢水肿——与手术后淋巴回流不畅有关（术后) | 术侧上肢水肿未发生 | 1.指导协助患者抬高患肢，肘部高于肩部，手部高于肘部。 2.护理中注意保护好患肢，在健侧测血压，协助患肢每日用羊毛脂擦拭，保护皮肤。 3.为患者带上“注意“标志，勿做各种注射等，如护理中发现上肢红肿热异常发硬，应立即报告医生 | 通过保护及锻炼的方法促进患者淋巴回流通常，以防水肿发生。 | 患肢上肢未发生水肿 |
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