市高危儿管理方案
高危儿筛查及管理是儿童保健工作的重点，对高危儿矫治工作的开展直接关系到儿童身体健康和五岁以下儿童死亡率；为了更好地履行法律、法规赋予我们的职责，落实《中国儿童发展纲要》目标，进一步做好高危儿管理工作，保障儿童健康，结合我市工作实际，制定本方案。
一、管理目的
1.定期对高危儿童进行生长发育评估，及时掌握高危儿童的体格和心理行为发育水平；
2.营造良好环境，科学促进高危儿童健康发展；
3.及时消除影响儿童健康的生物、心理、社会和环境不利因素；
4.早期识别高危儿童的发育偏异，有针对性地开展早期干预，促进儿童健康。
二、高危儿管理对象和范围
(一)对象：辖区范围内0-6岁儿童中筛查出的所有高危儿。
(二)范围：
1.按高危因素的不同分为以下的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
（1）母亲患有糖尿病、甲状腺功能异常、严重感染（如风疹病毒、巨细胞病毒等）、中度以上妊娠期高血压综合征等。
（2）母亲有异常妊娠及分娩史（如反复自然流产史、死胎、死产等）、初产年龄<18 岁或≥35 岁。
（3）家族中有精神、神经疾病病史（如癫痫、精神分裂症、孤独症谱系障碍、精神发育迟缓等）。
（4）家族中患有盲及低视力、聋及听力损失、肢体残疾等疾病。
（5）父母有酗酒、等不良生活方式。
（6）家庭中有虐待等不良养育环境。
（7）家庭中有严重影响到养育儿童能力的其他不良因素。
（1）早产儿(胎龄 34～37周) 、低出生体重儿(出生体重为 2000～ 2500 克)。
（2）产伤、宫内/产时/产后 窒息、缺氧缺血性脑病或颅内出血。
（3）新生儿期患有严重感染 性疾病（如宫内感染、肺炎、 败血症等）、高胆红素血症、新生儿惊厥、持续性低血糖等。
（4）在健康检查时发现的生长、发育偏异等
（5）父母及同胞有孤独症谱系障碍、精神发育迟滞等精神、神经、遗传性疾病。
（1）早产儿(胎龄 <34周) 、低出生体重儿(出生体重<2000 克)。
（2）影响生长发育的严重出生缺陷、遗传病或遗传代谢性疾病（如唐氏综合征、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等）。
2.健康体检中发现的不同分为以下的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
37名家长
轻度贫血
轻度营养不良
轻度肥胖
轻度佝偻病
满月增长不足600g的婴儿
中度贫血
中度营养不良
中度肥胖
中度佝偻病
重度贫血
重度营养不良
重度肥胖
重度佝偻病
反复呼吸道感染、哮喘
斜视、弱视
动作、语言发育迟缓
情绪或行为障碍
先天性心脏病和先天畸形
三、高危儿的管理程序
（一）高危儿的筛查
在0-6岁儿童健康管理的过程中通过社区或村级医疗保健医生的新生儿访视或者“4、2、1”体检筛查出高危儿，同时在《母子健康手册》的封面上做出高危儿的标识，以便引起各级医疗保健机构医务人员的重视。
（二）登记、管理、转诊与追访
1.所有筛查出的高危儿均要专册登记（见附件1：市高危儿登记表），及时列入专案管理。
2.Ⅰ类由乡镇卫生院（社区）进行登记管理，Ⅱ类转诊至县区级妇幼保健院，Ⅲ类转诊至市级妇幼保健院。
3.实行首诊负责制，对筛查出的高危儿6月龄内每月检查一次，6月龄至12月龄每2个月检查一次，1岁到2岁每3个月检查一次，2岁以上6个月检查一次。可根据病情增加或减少检查次数，由高危儿门诊的医生进行随访。
4.分析每例高危儿病因、制定正确的方案，在儿童保健门诊进行矫治。应给予早期干预、营养指导等针对性干预措施，并做好管理和记录。
5.如病情无明显好转，要及时转送到上级医疗保健部门做进一步的诊断和。转出与接诊时应及时填写转诊单(见附件2:市高危儿转诊单)，转诊单分为三联，其中第一联做存根保存，二、三联由家长携带到转诊单位，就诊时医生留下第二联，贴在门诊病历后面，并填写好第三联请家长携带送回转出单位。收回的三联单贴在相应的第一联上，所有的转诊存根与回执单都应保存并做专案管理。如转出单位二周内未收到接诊单位的回执单，必须进行追踪随访。
6.高危儿在接受系统后，疾病治愈或达到结案标准时，要及时结案，转为健康儿童管理，在《母子健康手册》上做高危儿转归的标识，并在高危儿个案登记表上（见附件3）记载结案的日期。
四、结案标准
1.早产儿实际年龄满24月龄，体格生长及发育评价达同龄足月儿正常水平时可结案；暂时不能结案者管理至36月龄。
2.心理行为发育偏离的儿童，连续两次评估正常并年满1周岁的高危儿童可结案。
3.营养性疾病儿童，连续两次评估无异常可结案。
4.反复呼吸道感染，连续2个月无呼吸道感染症状。
5.其他情况依据相关指南规范或实际转归，酌情确定结案时间。
五、部门职责
（一）各级卫生行政部门
1.制订辖区内规范的高危儿童保健工作实施方案，根据实际情况制定分级分类管理要求。保障经费支持，负责组织实施。成立由相关学科专家组成的指导小组，开展管理和监督指导工作。
2.建立健全辖区内妇幼保健信息系统，监督管理高危儿童保健信息的收集、 上报工作。
3.完善辖区内会诊、转诊网络体系，明确各级机构职责。
4.加强妇幼健康服务机构能力建设，提高辖区内儿童保健服务机构的高危儿童保健服务能力。
（二）市级妇幼保健机构
1.提供高危儿童的身心疾病的诊断、干预及专案管理。
2.组织儿童保健技术指导组对辖区内各级医疗机构的高危儿童保健工作进行技术指导与评价，负责相关信息的管理工作。
3.组织开展辖区内高危儿童医疗保健业务培训，推广适宜技术。
4.负责指导和开展本辖区高危儿童健康教育工作，制订健康教育工作计划，编制适宜的健康教育材料。
（三）各县区妇幼保健机构
1.及时掌握本辖区内的高危儿动态变化及管理情况，定期召开例会，针对高危儿管理工作中存在的问题，做出具有针对性的管理措施。
2.负责辖区内高危儿童专案管理，包括高危儿童的定期随访、转诊与结案等工作，按要求报送相关信息。
3.组织开展辖区内高危儿童医疗保健业务培训，推广适宜技术。
（四）基层医疗机构
1.加强高危儿知识的宣传，提高非儿保医护人员对高危儿的认识，掌握高危儿的管理指导要求，提高家长对高危儿管理重要性的认识。
2.负责辖区内高危儿登记管理，包括发现、登记、转诊、追访及信息上报工作。
3.按要求做好新生儿访视，及时掌握本辖区的高危儿情况，认真详细填写《母子健康手册》，定期检查指导。
4.有条件的机构可协助区（县）级妇幼保健机构开展高危儿童的专案管理。

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