房颤的电生理机制及药物干预作用
（作者：    单位：    邮编：    ）
【关键词】房颤
房颤（AF）是最常见的心律失常，其发病率随着年龄的增长而 增加。目前认为，此种心律失常可能起源于多种机制，包括    ：（1）多子
波原理;（2）单个或小量的稳定微折返源产生纤颤传导，母波产生子 波；（3）触发或异位活动以及其它机制。本文结合有关文献，将动物实 验及临床研究中关于AF的电生理机制及药物干预方面的内容综述如 下。
1多子波原理
实验研究证明，对狗心脏进行快速心房起搏，心房有效不 应期（AERP ）缩短。随着AF持续，肺静脉的有效不应期（ERP） 缩短，AF的诱发率逐渐增高，AF终止后缩短的ERP逐渐延长致AF 前水平［1］。对山羊 AF诱发的电重构表现为单项动作电位时程
（MAPD ）下降，生理性心率适应性消失［2］。在离体兔心脏中，急性 心房扩张时，AF的发生与AERP的缩短以及心房压力的升高密切相 关［3］。另外,急性心房扩张还可以导致心房传导速度减慢和房内传导 阻滞增加，AERP离散度增加［4］。心房传导的离散度增加有利于形成 折返，从而有利于AF的形成。许多临床研究也观察到 AF病人心房 电重构的现象。短期人工诱发 AF，AERP下降；持续性AF的病人 与对照组比较，AERP下降，转为窦律后 AERP延长［5］。在房扑病 人中MAPD不是恒定的，而是与心室收缩时心房压力升高时相相匹 配。
上述试验观察证明，快速心房活动以及急性心房扩张均可 引起心房电重构，表现为 AERP下降或局部传导速度减慢，根据多 子波原理，波长二有效不应期(ERP )^传导速度(CV)。有效不应期 缩短或传导速度减慢，均可缩短波长，短波长使子波变小，在特定的 心房表面，子波变小，子波数目增加，有利于AF的始发和维持,从而 增加AF的稳定性。
2单个或小量稳定微折返源产生的纤颤传导，母波产生子波
实验证明左心房高频率电活动的传播是一些类型    AF的触
发或驱动因素。在离体灌流羊的心脏中［6］，稳定微折返源主要位于左 心房后壁靠近或在肺静脉口处，从此处而来的波动通过双心房传播， 与解剖或功能障碍相互作用，导致波破碎和子波形成。在羊AF时［7］， 左心房向右心房的脉冲传播和频率依赖的左 -右心房频率梯度改变， 亦强烈支持这一假说，即心律失常是左心房高频率周期性活动传播的 结果。在人体亦证明，单腔 AF可仅由左心房参与和维持，这一资料 对AF的机制及AF射频消融有益［8］。上述资料表明，左心房在 AF的发生中占据重要地位。其机制可能为左心房心肌细胞快速的延 迟整流钾电流（IKr）比右心房多，左心房复极较右心房快，从而使左心 房具有更多的短固有周长的稳定微折返［9］。
3触发和异位活动
Cheung等［10］观察到在肺静脉远端有心肌细胞的起搏活 动。Blom等［11］使用HNK-1免疫组化法观察人胚胎心脏传导组织的 形成时发现，围绕正常肺静脉有瞬时    HNK-1抗原的表达，这说明在
肺静脉及其周围有具有起搏活性的心肌存在。 最近认为肺静脉或腔静 脉心房肌袖是异位活动发生的触发点，这些地方象心房心肌的并列岛 在正常情况下表现为一致的电活动，在快速
起搏或急性扩张时形成延 迟后电位和触发活动，引起阵发性 AF的发生。肺静脉起源的AF占 风湿性心脏病 AF的41.67%［12］。局灶射频消融可以    AF。
Gandner和O 'ahilly［13］研究显示在人体心脏肺静脉，有源于双侧迷 走神经和颈交感神经干的丰富的神经供给。从这一点可以推测，自主 神经的变化对肺静脉起源AF的发生有重要的决定作用。迷走神经兴 奋时，ERP下降，折返环波长缩小，心房有效不应期的离散度增加， 从而促进AF，交感神经兴奋时可增强起源于肺静脉的异位触发电活 动。
另外还有其它的可能机制。在扩张性心肌病及心力衰竭病 人中，心房重构表现为选择性金属蛋白酶组织抑制剂    （TIMP-2）下降，
同时MMP-2和I型胶原容量部分上调，这些现象与持续性AF的形成 有关［14］，AF形成后，心房心肌会发生明显的结构改变，包括细胞 大小的变化，核周糖原、淀粉的沉积，连接素表达的变化，线粒体形 状的改变，核染质同源分布等，这些均有利于    AF的维持和复发。
这是因为心房活动的传导不但依赖心肌细胞间相互作用，而且与心房 心肌细胞外的基质有关，
间质纤维化增加有利于形成局部心房内传导 阻滞，从而增加AF的易患性。细胞离子通道功能部分受代谢改变的 控制，快速心房起搏或AF使心房能量储备减少，从而抑制ICa-l，引 发AF［15］。氧化还原状态具有年龄依赖性，代谢储备减少有利于年 龄相关AF的发生。另有研究发现C反应蛋白与心律失常的发生独立 相关，其机制可能为炎症促进心房电生理及结构、功能的改变，从而 有利于心律失常的发生［16］。
4药物干预
由上述资料可知，各种原因引起的心房结构及功能改变的 一系列过程称为心房重构。心房重构时AF的易患性及持续时间延长, 所以药物干预心房重构有利于 AF的。
实验证明维拉帕米可以预防心房电重构，高血钙可以增强
电重构现象，而优降糖（IKATP阻滞剂）则无作用［17］。但钙拮抗剂不 能有效转复AF ,或预防在电生理实验室中快速刺激诱发的 AF。当前 研究结果认为，通过减弱心动过速诱发的 AERP下降现象，钙拮抗 剂与其它抗心律失常药物联合，可以协同阵发性 AF，减少阵发 性AF的发作频率及时间。
在心肌细胞内有长度激活通道（SAcs）的存在，其在扩张 的心房中可能会促进AF的发生。急性心房扩张显著增加 AF的易患 性，Cd3+以剂量依赖方式减少心房扩张诱发 AF的易患性，从而证 明SAcs阻滞剂在心房压力或容量升高的条件下有重要的抗 AF作用
［18］。
AF病人中血管紧张素转换酶（ACE）的表达升高，房性 心律失常时ANP升高。在AF动物模型中AT II 和ANP均显著升高， AT I升高早，ANP升高缓慢，两者与AF的易患性及AF的延长相平 行。心房肌内AT I受体密度高于心室肌，有研究认为 AT I介导的细 胞内Ca2+超负荷可能是AF电重构的重要机制［19］。这些神经激素的 变化最终成为AF病人的目标。ACEI、AT I受体拮抗剂可以预防 AF的结构和电重构。临床研究亦证明 AT I受体拮抗剂联合ACEI能 明显改善慢性心力衰竭合并 AF患者的心功能，减少 AF的发生率 ［20］。
Ic类抗心律失常药物（纯钠通道阻滞剂）可以扩大兴
奋间隙、扩大螺旋波的中心而使 AF终止［21］。胺碘酮可以预防AERP
下降、AERP生理性心率适应性的消失以及    L-Ca通道al亚单位的
下调，并且可以使已发生的重构逆转[22]。除了药物对AF的干预外, 在无体外循环及心耳切除条件下，心外膜基础的左房消融可以成功治 疗AF，并对心脏整体电、机械功能无影响[23]。另外还有心房线性 消融AF，但其损害心房收缩性[24]。
综上所述，随着人们对心房电生理及其机制的进一步研究，
将为临床AF的提供有效依据。
【参考文献】
reactive是什么药[1]袁义强，马业新，刘怀霖，等•持续房颤时肺静脉口部 有效不应期变化的时间进程及其逆转[J].中国心脏起搏与心电生理杂 志，2005，18( 3): 198-201.
[2]Jayachandram JV, Douglas PZ, Juan W, et al. Role of
the Na +/H+excha nger in short -term Atrial electrophysiological remodeling[J]. Circulation ，2001,101(10): 1861-1866.
[3]Zaser M,Stellbrink C,Athanatou E,et al.Verapamil prevents stretch-induced shortening of
atrial effective refractory period in langen dorff-perfused rabbit heart[J].J Cardiovasc
Electrophysiol,2001,12(1):85-92.
[4]Flavia R. The effects f acute atrial dilatation on refractoriness and vulnerabiLity to atrial arrhythmias[J].Circulation, 1997,96(5): 1686-1695.

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。