他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识（全文）
卒中已成为中国人口死亡和致残的第一位原因，尽管脑血管病的诊疗技术不断提高，但缺血性卒中的病死率、复发率和致残率仍居高不下，危险因素的全面管理对减少复发和残疾至关重要。血脂异常是公认的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的可控危险因素之一，为了更好地指导神经科医师的临床实践，本刊组织我国部分神经科专家，在参考旧版《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识》（以下简称共识）基础上[1]，全面复习他汀相关最新文献，结合中国国情和临床现状，制定更新版《他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识》，并附以研究证据等级及推荐强度（表1[2]），以期指导神经科医师合理地使用他汀类药物，科学地防治缺血性卒中/TIA。一、卒中的流行病学
reactive是什么药卒中已经成为我国人口死亡和致残的第一位原因，最新报道2010年中国年卒中死亡人数高达170万[3]。卒中相关的死亡约占人口总死亡人数的20％[4-5]。我国的卒中病死率是日本、美国、法国的4～6倍[6]。因地域不同我国卒中发病率数据不尽相同，卒中高发地区（黑龙江、西藏、吉林、辽宁、新疆、河北、内蒙古、北京及宁夏）卒中发病率为236.2/10万，而卒中高发地区以外的发病率为109.7/10万[7]。全国大约每年新发卒中250万例[8]。据2011年世界银行报告预测，2010-2030 年中国卒中患者人数将增加近4倍，总人数预计将达3177万[6]。中国卒中亚型中近70％患者为缺血性卒中[9]。最新发表的一篇中国人的研究数据显示
我国缺血性卒中年复发率高达17.7％[10]。无论是卒中的初发，还是卒中的复发，高胆固醇血症，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholestserol， LDL-C）升高是重要的可控危险因素之一。据全球最新血脂流行病学研究发现，以中国为主要人口的亚太地区人总胆固醇水平逐年升高，而同期欧美发达国家已呈下降趋势[11]。2012 年，国内学者研究数据[12]显示，全国约有2.2 亿（22.5％）成年人总胆固醇水平边缘性升高（5.18～6.21 mmol/L），约有0.9亿（9.0％）成年人总胆固醇水平≥6.22 mmol/L，这一数据远高于中国人10年前的统计结果[13]。而他汀类药物作为降低胆固醇的一线药物，在中国缺血性卒中患者中的应用严重不足，他汀类药物安全规范的使用亟待提高[14]。
二、他汀类药物与缺血性卒中的一级预防
降低胆固醇是缺血性卒中一级预防的重要措施之一[1]。降低胆固醇的方法除了生活方式改变外，目前认为药物是最主要的手段[15]。常用的降低胆固醇的药物包括他汀类药物、烟酸、树脂、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂等[16]。他汀类药物作为羟甲基戊二酸单酰辅酶A （hydroxymethylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA）还原酶的抑制剂，可以减少肝脏中胆固醇的合成，显著降低卒中风险，目前已经成为降低LDL-C水平，预防卒中的重要手段之一[17]（表2[18]）。20 0 4年发表的一篇关于他汀类药物预防卒中的Meta分析[19] 纳入26项研究，总计95 000例患者，基线平均LDL-C＞3.9 mmol/L（150 mg/dl），研究结果显示他汀后卒中发生率由3.4％降至2.7％，卒中的相对风险减少21％，且不增加颅内出血风险。3.9 mmol/L这一LDL-C切点值，
曾被欧洲《2008年缺血性卒中/TIA管理指南》[20]，推荐作为卒中一级预防启动他汀的阈值。2013 年2月最新发表的Meta分析[21]纳入了61项研究， 187 038例伴有心血管疾病或者有心血管疾病风险的患者，汇总分析了各类他汀在总体人中（包括卒中一级预防和二级预防人）的疗效，结果显示长期的他汀显著降低总体卒中事件18％。其中一级预防人中，卒中初发风险降低20％。
多年来，针对合并不同危险因素的各类人的他汀类药物的研究，一致性地证实长期的他汀能够显著降低这类危险人卒中的初发风险。在高血压人中，盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验降脂分支研究（Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- Lipid Lowering Arm，ASCOT-LLA）结果[2 2]显示，阿托伐他汀10 mg能够降低高血压患者发生卒中风险27％。对糖尿病人，阿托伐他汀糖尿病合作研究（Col l ab or at ive Atorvastatin Diabetes Study，CARDS）显示阿托伐他汀10 mg可降低2型糖尿病患者发生卒中风险48％[23]。在冠状动脉粥样硬化性心脏病的人中，新目标（Treating to New Target，TNT）研究提示阿托伐他汀80 mg能够降低冠状动脉粥样硬化性心脏病患者发生卒中风险25％[24]。新近的瑞舒伐他汀疗效评估干预（Justification for the Use of Statins in Primary Prevention：an Intervention Trai l Evaluati ng Rosuvast ati n Study， JUPITER）的一级预防研究[25]中，纳入的人LDL-C＜3.4 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（triglyceride，TG）＜5.6 mmol/L（500 mg/dl），男性≥50岁，女性≥60岁，无心血管、卒中病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症同时超敏C 反应蛋白
（high sensitivity C-reactive protein， hsCRP）水平≥2.0 mg/L且具有至少1种心血管疾病危险因素［高
血压、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol， HDL-C）低、吸烟或早发冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史］，瑞舒伐他汀20 mg/d可以显著降低这类人的主要心血管事件相对风险44％，全因死亡风险20％，亚组分析提示缺血性卒中风险降低超过50％以上[26]。从卒中一级预防的角度看，尽管来自中国人的资料相对匮乏，但大量来自欧美人的研究证实颈动脉内膜中层厚度（intima media thickness，IMT）增厚及颈动脉粥样硬化性病变是缺血性卒中的预测因素[27-28]。一项纳入8 项观察性研究[29]，入选3万余人的荟萃分析提示，颈动脉IMT每增厚0.01 mm，卒中风险递增10％。一项长达10年的随访研究[30]提示，颈动脉粥样硬化性斑块与卒中风险相关。大血管动脉粥样硬化斑块的核心成分与胆固醇水平关系密切，并得到了病理学[31]和影像学[32]研究的证实。多年来，不同剂量、不同种类、不同时间的各类他汀药物的研究，一致性地显示在颅外动脉粥样硬化性斑块的随访过程中观察到斑块逐渐趋于稳定、斑块进展延缓及斑块逆转的趋势[33-38]。
针对尚未发生卒中的伴有颅外大动脉粥样硬化的人，他汀类药物的可以减少心脑血管事件初发的风险[39]。按照美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告（National Cholesterol Education Program Adu lt Treatment Plan III，NCEP ATP Ⅲ）原则，颈动脉狭窄超过50％（定义为冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症），或者狭窄不足50％但危险分层已达高危的患者，应按照高危分层积极强化他汀至LDL-C目标值
＜2.6 mmol/L （100 mg/dl），极高危患者LDL-C目标值建议＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。
是否可将无症状性颅外动脉狭窄的他汀的做法直接外推至无症状性颅内动脉硬化性狭窄（intracanial atherosclerotic stenosis，ICAS），目前还缺乏足够依据。中国香港人的研究[4 0]提示，无症状性颅内动脉狭窄在老年人，伴有高血压、糖尿病和高血脂的高危人中，发生率高达29.6％。中国人中33％～37％的缺血性卒中与ICAS有关[41]，这一比例显著高于西方人[42]。无症状性ICAS的自然史并不明确，基于中国人的研究提示，与ICAS关系最密切的危险因素是年龄、高血压和糖尿病[4 0，43-4 4]。而新近西方人的研究[45] 提示，LDL-C水平与ICAS 的进展相关。2009 年一项纳入40例的小样本量的观察性研究，利用磁共振血管成像（mag net ic r e s on a nc e angiography，MRA）评价ICAS 的进展[46]，研究结果提示，阿托伐他汀（40 mg/d）6个月以上，可以观察到50％以上的患者ICAS逆转，30％以上的患者ICAS稳定。200例基于经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）诊断的中国无症状性ICAS人，随访4～60个月的结果提示总体卒中风险3.8％，第一年卒中风险只有0.5％，第二年累计卒中风险1.6％，合并糖尿病和颈动脉斑块会增加卒中风险。这一中国人的观察性研究提示某些低危ICAS 患者卒中风险并不高，如果不加以区分，过于“积极”的他汀对于这部分体显然并不适宜。如何在众多的无症状性ICAS人中筛选出卒中高危患者给予积极他汀，或许华法林和阿司匹林症状性颅内动脉疾病的比较（War farin versus Aspirin for Symptomatic Intracranial

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。