病机制主要为增加了细胞膜的通透性，使一氧化碳更多的进入脑细胞，加重了病情；而SOD可缓解机体应激反应，减少应激产生的自由基对机体的破坏作用，对机体起到保护作用。本文研究结果显示观察组中MDA、SOD水平均高于前及对照组，说明洗心汤加减联合醒脑开窍针法可以减轻患者一氧化碳中毒时机体的应激反应，起到保护脑部细胞及神经的作用，从而改善病情。
综上，一氧化碳中毒所致痴呆患者在积极、早期给予依达拉奉等基础的基础上，应用中医方法强化，通过洗心汤加减可以化减一氧化碳中毒导致体内气滞血瘀、窍络闭阻，联合应用醒脑开窍针法刺激患者穴位达到开窍醒脑及祛风除湿，两者共同改善一氧化碳中毒导致的痴呆症状，避免了西医中只能应用血管活物如依达拉奉、脑蛋白等的局限性，给予洗心汤加减配合醒脑开窍针法临床疗效显著，可以在临床取得大范围的推广。
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作者简介：
李艳辉（1983－），女，湖南岳阳人，副主任医师，主要从事神经系统疾病方面的研究。
编辑：田杏茹编号：EA-4191121160（修回： 2020-10-17）
木丹颗粒联合依帕司他、甲钴胺在
糖尿病痛性神经病变的疗效观察
Clinical observation on treating painful diabetic neuropathy with
the Mudan granules plus epalrestat with mecobalamin
刘艳丽1钟义春1何春华2邹伯坚2
（1.广东省韶关市铁路医院，广东　韶关，512023；2.广东省韶关市犁市镇中心卫生院，广东　韶关，512023）中图分类号：R587.1文献标识码：A文章编号：1674-7860（2020）32-0071-证型：DGB
【摘要】目的：探讨木丹颗粒联合依帕司他、甲钴胺在糖尿病痛性神经病变中的应用效果。方法：选取2015年10月－2019年10月我院内分泌科的120例糖尿病痛性神经病变患者作为研究对象，随机分为
两组，每组60例。对照组采用依帕司他、甲钴胺进行，观察组则联合木丹颗粒，疗程均为30天。对比两组前、后双下肢腓总神经传导速率、疼痛数字评分法（Numerical Rating Scale，NRS）、中医证候积分、氧化应激指标水平。结果：前两组各项观察指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；30天后，观察组双下肢腓总神经传导速率和中医证候积分均高于对照组，NRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组超氧化歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）水平高于对照组，且超敏C反应蛋白（Hypersensitive C-reactive Protein，hs-CRP）水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：木丹颗粒联合依帕司他、甲钴胺糖尿病痛性神经病变效果显著，能显著提升双下肢腓总神经传导速率，改善临床症状，降低疼痛程度和氧化应激反应，利于患者预后恢复，具有较高的临床应用价值。
【关键词】
糖尿病痛性神经病变；木丹颗粒；依帕司他；甲钴胺 【Abstract 】
Objective: To explore the effects of the Mudan granules (木丹颗粒) plus epalrestat with mecobalamin on painful diabetic neuropathy. Methods: 120 cases were divided into two groups, 60 cases in each group. The control group was treated with epalrestat and mecobalamin, and the observation group wa
s treated with the Mudan granules more. Results: After 30 days of treatment, lower limbs peroneal nerve conduction velocity and TCM syndrome scores in the observation group were higher than those in the control group, and the NRS scores were lower compared with the control group (P <0.05). SOD level in the observation group was higher, and hs-CRP level in the observation group was lower than the control group, P <0.05. Conclusion: The Mudan granules plus epalrestat with mecobalamin are obviously effective on painful diabetic neuropathy, which can significantly increase lower limbs peroneal nerve conduction velocity, relieve clinical symptoms, and reduce the pain and oxidative stress response. It is beneficial to the prognosis recovery of the patients and has high clinical application value.
【Keywords 】
Painful diabetic neuropathy; The Mudan granules; Epalrestat; Mecobalamin doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2020.32.026
糖尿病神经病变是糖尿病最常见并发症之一，可累及周围神经、自主神经、中枢神经等多个全身性神经系统[1]。当机体处于高血糖状态时，线粒体电子传递链产生大量过氧化物引发氧化应激反应，从而导致代谢紊乱。有研究显示，糖尿病患者中神经病变机率在10%～96%，具有较大的差异性[2]。痛性糖尿病
周围神经病变（Painful Niabetic Neuropathy ，PDPN ）是一种常见的较难的糖尿病并发症，患者主要症状为肢体疼痛、麻木、有灼热或冰凉感，夜间症状加重。PDPN 患者常伴有焦虑、抑郁情绪，严重者甚至有自杀倾向，给患者生活及健康造成极大影响。由于糖尿病痛性神经病变是由长期微循环障碍及代谢紊乱所致，目前通过单一药物已无法控制病情发展。西医通过抗氧化、营养神经、平衡内分泌紊乱等对症，虽然能一定程度上改善患者症状，但药物的不良反应较大，影响预后效果。为提升效果，本院联合中药复方制剂木丹颗粒进行糖尿病神经病变患者，已取得较好疗效。基于此，本研究旨在探讨木丹颗粒联合依帕司他、甲钴胺在糖尿病痛性神经病变中的应用效果。具体如下。1 资料与方法1.1一般资料
经我院医学伦理委员会批准，选取2015年10月－2019年10月间到韶关市铁路医院内分泌科的共120例糖尿病痛性神经病变患者为研究对象，按照入院先后顺序抽签分为对照组和观察组，各60例。对照组中男32例，女28例；年龄34～78岁，平均年龄（56.25±6.48）岁；病程6个月～9年，平均病程（5.62±0.58）年。观察组中男33例，女27例；年龄34～76岁，平均年龄（55.85±7.14）岁；病程8个月～10年，平均病程（5.89±0.77）年。两组资料对比分析，差异无统计学意义（P ＞0.05），有可对比性。1.2入选标准
纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南》[3]中关于糖尿病周围神经病变诊断标准者；西医符合《糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识》[4]标准，中医符合《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（2016年版）》[5]中关于糖尿病痛性神经病变诊断标准者；②患者出现刀割、烧灼及闪电样疼痛，夜间疼痛加剧；③踝反射及膝反射减退甚至消失
者；④患者家属均自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①由脑血管疾病、腰椎病等其他疾病引起的神经性疼痛者；②严重高血糖并急需控制患者；③伴有严重的多重要器官功能障碍者；④青光眼或眼压过高者；⑤对本研究所用药物不耐受或过敏者。1.3方法
两组患者在前均通过降糖及降压药物使空腹血糖（Glucose ，GLU ）控制在7 mmol/L 以内，但无低血糖发生，血压控制在130/80 mm Hg 以内。两组均口服：依帕司他（华润紫竹药业有限公司，国药准字H20143229，规格：
50 mg ）每次50 mg ，每天3次；甲钴胺[卫材（中国）药业有限公司，国药准字H20143107，规格：
0.5 mg]每次1 mg ，每天3次。观察组在上述基础上联合木丹颗粒（辽宁奥达制药有限公司，国药准字Z20080033，规格：7 g ）口服，每次1袋，每天3次。两组均连续30 d 。1.4评价指标
（1）前、30d 后采用肌电图仪（BIO-RESEARCH ASSOCIATES ，INC.BioEMG Ⅲ型）检查
双下肢侧腓总神经传导速率。（2）前、30天后采用疼痛数字评分法（NRS ）[6]评分量表评估两组疼痛改善情况，0分表示无痛；
1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。（3）中医证候积分：前、30天后，参照《中药新药临床研究指导原则》[7]从肢体麻木、肌肉萎缩、四肢发凉、感觉减退、四肢疼痛5个方面评价患者临床症状改善情况，每项0～6分，分数越高表示相应症状越严重。（4）氧化应激指标：前、30天后，采用酶联免疫吸附法（ELISA ）测定血清中SOD 、hs-CRP 水平。1.5统计学方法
采用SPSS 18.0
量资料，采用t 检验，组内用配对样本t 检验，P ＜0.05为差
异存在统计学意义。2 结 果
2.1双下肢腓总神经传导速率
前两组双下肢腓总神经传导速率对比，差异无统计学意义（P ＞0.05）；30天后，观察组双下肢腓总神经传导
速率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
1前后两组糖尿病痛性神经病变患者双下肢腓总神经传导速
前
60对照组34.25±9.4633.68±8.79 60观察组 33.89±10.14  33.74±12.08 t值0.2010.031
P值0.8410.975
后
60对照组38.69±7.79a  37.65±10.35a 60观察组42.35±8.43a41.26±9.48a t值  2.470  2.214
P值0.0150.029
注：与本组前对比，a P＜0.05。
2.2NRS评分
前两组NRS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；30天后，观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2两组糖尿病痛性神经病变患者NRS评分比较（，分）组别例数前后t值P值对照组60  6.12±0.89  3.41±0.7817.7380.000观察组60  6.45±1.03  3.06±0.6321.7480.000 t值  1.878  2.704
P值0.0630.008
注：NRS：疼痛数字评分法。
2.3中医证候积分
前两组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；30天后，两组中医证候积分均降低，且观察组积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3前后两组糖尿病痛性神经病变患者中医证候积分比较（，分）
时间例数组别肢体麻木四肢发凉肌肉萎缩感觉减退自发性疼痛
前60对照组  3.57±0.39  1.68±0.560.45±0.08  2.43±0.71  2.44±0.52 60观察组  3.60±0.43  1.71±0.820.47±0.11  2.26±0.62  2.50±0.63 t值0.4000.234  1.139  1.3970.569
P值0.6900.8150.2570.1650.571
后60对照组  2.87±0.64a  1.36±0.51a0.25±0.07a  1.68±0.45a  1.62±0.36a 60观察组  2.15±0.53a0.95±0.23a0.20±0.03a  1.17±0.81a  1.03±0.34a t值  6.712  5.677  5.086  4.2639.229
P值0.0000.0000.0000.0000.000
注：与本组前对比，a P＜0.05。
2.4氧化应激指标
前两组氧化应激指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；30天后，观察组SOD水平高于对照组，且hs-CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表
4前后两组糖尿病痛性神经病变患者氧化应激指标水平比较时间例数组别SOD（U/mL）hs-CRP（mg/L）
前60对照组102.96±10.2310.06±1.75 60观察组103.71±14.0810.57±2.01 t值0.334  1.482
P值0.7390.141
后60对照组116.12±13.41a8.26±1.22a 60观察组147.65±15.47a7.08±0.95a t值11.929  5.911
P值0.0000.000
注：SOD：超氧化歧化酶；hs-CRP：超敏反应蛋白；与本组前对比，a P＜0.05。
3讨论
糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见、最复杂和最严重的并发症之一。而痛性糖尿病周围神经病变是以疼痛为主要表现的一类神经病变，属于神经病理性疼痛的一种，也是目前临床上最复杂、最难治的糖尿病周围神经病变之一，发生率为40%～50%，并随糖尿病患病时间延长而升高。糖尿病痛性周围神经病变不仅影响糖尿病患者的生活质量，同时还是致死、致残的重要原因。微血管病变及代谢紊乱是导致糖尿病痛性神经病变的主要原因，而蛋白糖代谢紊乱包括蛋白糖基化异常、脂肪酸代谢异常以及高血糖的毒化作用[8]。
本研究结果显示，30天后，观察组双下肢腓总神经传导速率和中医证候积分均高于对照组，NRS评分低于对照组；观察组SOD水平高于对照组，且hs-CRP水平低于对照组，表明木丹颗粒联合依帕司他、甲钴胺糖尿病痛性神经病变效果显著，能显著提升双下肢腓总神经传导速率，改善临床症状，
降低疼痛程度和氧化应激反应，有利于患者预后恢复。甲钴胺属于内源性的辅酶B12，可通过使延迟的神经突触传递和神经递质减少逐渐恢复正常，促进轴突的修复及髓鞘形成，进而改善肢体的疼痛及麻木状态，使神经传导速率加快，但临床研究发现，单一使用甲钴胺并不能有效控制糖尿病痛性神经病变症状[9]。依帕司他是一种醛糖还原酶阻滞剂，能通过对多元醇中限速酶醛糖还原酶的活性进行有效抑制，降低山梨醇的转化率，减少神经组织中果糖及山梨醇水平，稳定神经细胞功能，逐渐恢复神经内膜血流循环，提高神经组织传导速率，从而改善相关疾病症状[10]。
痛性糖尿病周围神经病变机制复杂，目前临床多认为氧化自由基损伤、代谢紊乱、神经营养物质缺乏是导致该病的重要因素[11]。西医通过抗氧化、营养神经、平衡内分泌紊乱等对症，虽然能一定程度上改善患者症状，但药物不良反应较大，影响预后效果。为提升效果，本研究联合中药复方制剂木丹颗粒进行，取得较好效果。根据传统中医理论，糖尿病属于“消渴病”范畴，长期消渴致气阴血虚，使血脉受阻、阴液不继，进而出现疼痛症状。糖尿病痛性周围神经病变在中医上称为“消渴病痹证”，被中医学纳入“血痹”“痛症”范畴，较为常见的表现为肢体麻木、刺痛烧灼感，伴随不同程度的肢体感觉缺失甚至坏死[12]。其主要病机为气虚血弱、阴阳亏虚，消渴日久耗伤气阴，阴损及阳，气虚则血行无力、筋脉滞阻、脉络瘀滞，阴虚则如无水行舟，日久致瘀，血脉瘀阻致经络不通，静脉肌肉失养则导致痹症。根据中医辨证论治理论，当以活血化瘀、补气养血为主。木丹颗粒由川芎、黄芪、苏木等多味中药材组成，黄芪益气固表；苏木活血祛瘀、消肿定痛；丹参具有通经止痛、活血祛瘀之效；赤
芍可活血、散瘀止痛；红花可祛瘀活血、通经止痛；三七消肿定痛、散瘀止血；鸡血藤可通经活络、活血化瘀；延胡索理气止痛、散瘀活血。以上配伍有活血化瘀、理气止痛、益气养血之效。现代药理研究表明川芎能增强局部血流灌注，改善下肢血流循环，促进末梢神经恢复[13]。
杨井金等[14]研究表明，在西医基础上采用木丹颗粒糖尿病周围神经病变患者能明显改善患者疼痛、偏身麻木等临床症状，并提升患者双下肢腓总神经传导速率，这与本研究观点一致。但该研究中并未对木丹颗粒相关作用机制进行阐述。SOD是一种源于生命体的活性物质，能消除生物体在新陈代谢过程中产生的有害物质，当机体内氧化物堆积无法正常排泄，会对内皮细胞造成损伤，导致SOD水平急剧下降，SOD在血液中水平降低能一定程度上反映出机体氧化应激状态。hs-CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，在炎症开始数小时CRP就升高，48小时即可达峰值，随着病变消退、组织、结构和功能的恢复降至正常水平。因此，通过患者检测血清SOD和CRP水平能反映出患者机体炎症反应水平和应激反应状况。本研究结果显示，服用木丹颗粒后观察组SOD水平明显高于对照组，且hs-CRP水平较低，提示木丹颗粒能改善患者氧化应激机制，减少机体氧化自由基损伤。分析原因可能与木丹颗粒中药物成分作用机制有关，现代药理研究表明，苏木提取物苏木水具有一定免疫抑制作用，利于减轻机体病理损伤，苏木提取物乙酸乙醇能降低小鼠糖尿病发病几率，有改善糖尿病神经病变的作用，大剂量苏木提取物还有一定镇痛作用[15]。现代研究表明，当机体处于高血糖状态时，线粒体电子传递链产生大量过氧化物引发氧化应激反应，从而导致代谢紊乱。当细胞内因
氧化应激反应而产生的过量自由基无法彻底清除时，会影响细胞内信号传导，使能量正常代谢受阻，基因无法正常转录及表达，使正常细胞逐渐凋亡、组织出现坏死[16]。由于糖尿病痛性神经病变是由长期微循环障碍及代谢紊乱所致，目前通过单一药物已无法控制病情发展。根据以上研究结果，木丹颗粒与依帕司他、甲钴胺联合作用于糖尿病周围神经病变患者能起到相互促进作用，中西医结合改善或缓解患者偏身麻木、肌肉萎缩、感觉减退等症状。且该方式简便易行，价格低廉，利于临床推广。
综上所述，木丹颗粒联合依帕司他、甲钴胺糖尿病痛性神经病变效果显著，能显著提升双下肢腓总神经传导速率，改善临床症状，降低患者疼痛程度和氧化应激反应，利
于预后恢复，具有较高的临床应用价值。
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作者简介：
刘艳丽（1976－），女，湖南常宁人，内科副主任医师，研究方向为内分泌研究。
编辑：李堉琳编号：ER-4200210003（修回： 2020-10-13）

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