肺炎患者病情严重程度及预后的评估（完整版）
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，肺炎的发病率和病死率不断升高。据统计，我国每年肺炎患病人数达250万，死亡12.5万，其中老年人占70%[1]，肺炎已经成为威胁人类健康的重要疾病之一。随着影像学技术的发展，目前临床工作中肺炎不难诊断。然而，正确评估患者病情的严重程度及预后，早期、准确诊断和预测肺炎，才能提高患者的治愈率。现将有关肺炎病情及预后评估的相关方法和生物学标记物综述如下。
1　量化评分
1.1　肺炎严重性指数(pneumonia severity index，PSI)评分系统
Fine等[2]于1997年正式提出一个两步评分系统-PSI，又称PORT(patient outcomes research team)分级：①区分Ⅰ级即低风险患者，年龄<50岁，无肿瘤、肝肾疾病、脑血管病、充血性心力衰竭等基础疾病及生命体征异常；②Ⅱ～Ⅴ级计算总结，按年龄、基础疾病、生命体征、流行病学、实验室检查、血气分析及放射学特点等肺炎相关危险因素进行初步临床估计，逐项积分，见表1。
PSI是临床常用的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)评估工具，是患者危险因素的积分系统。其将肺炎分为5个级别，Ⅰ级为低风险患者，Ⅱ～Ⅴ级患者进行危险因素评分，≤70分为Ⅱ级，71～90分为Ⅲ级，91～130分为Ⅳ级，>130分为Ⅴ级。Fine等[2]总结了PSI危险分层的意义：①决定起始的方式，Fine等[2]推荐Ⅰ、Ⅱ级患者门诊；Ⅲ级患者短期住院；Ⅳ、Ⅴ级患者住院。②有助于向患者交代预期的临床转归，目前较多文献主张简化分类方法，PSIⅠ～Ⅲ级为低危险状态，Ⅳ～Ⅴ级则为高危险状态，据Fine等[2]研究结果显示，低危险状态患者病死率小于3%，高危险状态则为9%～30%。③用于研究，选择适当亚组进行临床试验，及严重程度相关转归的比较。④严重程度相关的转归可用作医疗质量的衡量尺度。
1.2　CURB-65评分
CURB-65评分系统是由Lim等[3]于2003年提出的一种评估CAP严重程度及预测短期死亡率的一种手段，受到美国感染性疾病学会(IDSA)和ATS 2007年修订的CAP诊治指南较高的评价[4]。
CURB-65评分主要指标获取便捷，适合在急诊室迅速判断患者病情并及时干预，同样也适合
在仪器设备欠缺的边远地区及社区卫生医疗机构使用。2012年Marti等[5]纳入包括5 773例患者的5个随机对照试验meta分析，表明CURB-65＝3分时诊断CAP的敏感度为56%，特异度为74%，曲线下面积为0.69，体现出与PSI类似的诊断效能。
PSI和CURB-65评分是近年来肺炎评分量表中，研究的最广泛的。国内外的CAP诊治指南常采用CURB-65评分对患者的严重程度进行初步预测和评估，采用PSI评分预测预后[6]。
另外，CURB-65评分中血尿素氮、呼吸频率及血压易受多种临床因素影响，从而对CAP严重程度评估造成干扰。但是，由于其计算便捷、简单，并且与PSI评分相比，有近似的诊断效能，因而更适用于我国繁忙的临床工作中实际应用。
1.3　SMART-COP评分
SMART-COP评分是2008年由Charles等于澳大利亚社区获得性肺炎研究计划(ACAPS)中通过对882例患者采用前瞻性多中心观察提出的[7]。
SMART-COP评分更适用于可能需要呼吸循环支持的CAP患者风险评估：0～2分，存在低风险；3～4分，存在中度风险；5～6分，存在高风险；≥7分，存在极高风险[7]。已有研究[8]
证实，随SMART-COP评分增加患者接受无创或有创呼吸机及升压的概率大大增加。国内外均有报道认为其预测重症CAP患者需要机械通气比PSI、CURB-65、IDSA/ATS的次要标准具有优势，比它们有更强的预测能力[9,10]。
1.4　临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)
Pugin等[11]于1991年将临床标准各项目加以标准化和定量分析，提出了CPIS评分，见表5。
CPIS最初提出用于诊断呼吸机相关性肺炎(VAP)。姜辉等[12]以尸解结果作为对照标准，发现CPIS诊断VAP的敏感度和特异度分别为76.5%和67.4%，诊断价值优于临床诊断标准。
王东浩等[13]提出根据CPIS评分判定使用或者更换抗生素：当CPIS>6分时需要使用抗生素，只有患者有可能出现脓毒症、ARDS或多脏器功能衰竭(MODS)时才需使用降阶梯，从而避免了广谱抗生素的滥用。在获得细菌学和药物敏感性资料后如可能应尽早进入第2步即改用窄谱抗生素，在CPIS<6分即可停用抗生素。
1.5　其他
其他评分系统还有A-DROP评分、CURXO-80评分等，其中A-DROP评分是由日本呼吸病学会(the Japanese Respiratory Society，JRS)2005年批准颁布的CAP严重程度评分系统，CURXO-80评分在2016年中国成人CAP诊断和指南中已写明CURXO-80评分可用于预测急诊SCAP患者[14]。
但是，我国有关上述评分系统的研究较少，因此其在临床中的实用价值还有待商榷。
2　白细胞(whiteblood cells，WBC)
血常规为临床一种常见的检测方法，也是一项最为基础的检测，被患者以及医生广泛接受。其中，WBC(计数及中性粒细胞百分比是临床上最常用的炎症指标，在肺炎病情、预后的判断方面起着重要作用。
另外，在肺炎病原体鉴别方面，张能华[15]发现，细菌组和真菌组中血清WBC浓度高于病毒组、非典型病原体组和正常对照组。
reactive drop是什么意思但临床工作中则发现，血常规检测特异度和敏感度较低，判断细菌感染有其局限性、滞后性及较高的非特异性[16]，倘若单一观察血常规变化可能无法很好地判断炎症的发生、发展转
归和效果。
3　血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)

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