高危药品临床使用管理办法
为保障高危药品的安全、合理使用，我院特制定《 高危药品临床使用管理办法》。
1. 高危药品定义
美国药品安全使用协会( ISMP)对高危药品(high-alert medications)定义为：由于使用错误而可能对病人造成严重伤害的药品，虽然错误使用这些药品不会比其他药品常见，但其后果却严重得多。临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌松药及细胞毒药品等。
2. 高危药品的贮存与保管
2.1 调剂室高危药品需设置专门的存放药架，一般不得与其他药品混合存放。特殊情况下高危药品摆放于其他药架时，该药品摆放处需贴有高危药品警示标识。护理单元需设高危药品专柜放置，且远离其他普通药品存放药柜。
2.2 高危药品存放药架（药柜）应标识醒目，设置全院统一的警示标志。
2.3 高危药品实行专人管理。调剂室负责人负责本部门高危药品的管理，指定专人负责上架高危药品的养护、清点等工作。护理单元护士长负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元高危药品实行定量管理，每月核对，严格交接，由护士负责。
2.4 各调剂室、护理单元需加强高危险药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。
3. 高危药品的调剂与使用
3.1 高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应证时才能使用。
3.2 高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。
3.3 护理单元需严格限定使用人员资格，实习护士、进修护士、试用期护士及未取得护士执业证护士不得独立进行该类药品的配制与使用。
3.4 护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。
4. 高危药品的监管
4.1 调剂室、护理单元需定期排查与高危药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。
4.2 临床药师定期与临床医护人员沟通，重点加强高危药品的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员。
4.3 药剂科定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。
4.4 护理部、药剂科定期对各护理单元的高危药品管理及使用情况进行督导检查，确保药品质量。检查结果做好相应记录，各护理单元对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。
5. 制定医院高危药品管理流程（见流程汇编）
高危药品管理流程
专用袋
专用袋
药事管理与药物学委员会
护理部
药  库
调剂室
护理单元
专用药架，专人管理，警示标识
专用药柜，专人管理，警示标识
药剂科
医务科
患  者
双人复核
定期盘点
高危药品标识
高危药品目录
（共１１６个）
一、 细胞毒化疗药：
肿瘤用药
序号
品种名称
剂型及规格
备注
（一）影响核酸生物合成药
1
氟尿嘧啶
注射液：250mg:10ml
遮光，密闭保存
2
卡培他滨
片剂：500mg
25℃密闭保存，15-30℃之间亦可接受
3
盐酸吉西他滨
粉针剂：200mg
密闭，在干燥处保存
4
片剂：500mg
遮光，密封保存。
5
甲氨蝶呤
片剂：2.5mg
粉针剂：5mg、100mg（冻干粉）
遮光、密闭，
遮光，密封在阴凉处 (不超过20℃) 保存
6
培美曲塞二钠
注射剂：200mg、500mg
遮光，密闭低于25℃保存
（二）调节体内激素平衡药
7
枸橼酸他莫昔芬
片剂：10mg
遮光，密封保存，
8
来曲唑
片剂：2.5mg
密封保存
（三）干扰转录过程和阻止RNA合成药
9
tablet的用法
盐酸吡柔比星
粉针剂：10mg
遮光，密闭，阴凉处（不超过20℃）保存
10
盐酸表柔比星
粉针剂：10mg
遮光，密封，在阴凉处 (不超过20℃) 保存。
（五）影响微管蛋白药
11
重酒石酸长春瑞滨
粉针剂：10mg
遮光，密闭保存于2～8℃。开启后或配制后的稀释液，在密封的玻璃输液瓶或输液袋中于室温下(20℃)可保存24小时
12
紫杉醇
粉针剂：30mg
注射液：60mg:10ml
避光，20-30℃保存。
遮光，密闭，25℃以下保存
13
多西他赛
（多西紫杉醇）
注射液：20mg、40mg
2-8℃，密闭、遮光保存
（六）拓扑异构酶Ⅰ抑制药
14
伊立替康
粉针剂：100mg
遮光保存。
（七）拓扑异构酶Ⅱ抑制药
15
依托泊苷
注射液：100mg:5ml
遮光，密闭保存
（八）烷化剂类
16
环磷酰胺
粉针剂：200mg
遮光，密闭，在30℃以下保存。
17
异环磷酰胺
粉针剂：1g
遮光，密闭，在冷处 (2～10℃) 保存
18
达卡巴嗪
粉针剂：100mg
遮光，密封，在2～8℃保存
19
奥沙利铂
粉针剂：50mg
密闭，在25℃以下保存
（九）破坏DNA的铂类
20
顺铂
注射剂：30mg
（避光不超过20℃）
21
卡铂
注射液：50mg:10ml
遮光，在阴凉处 (不超过20℃) 保存
（十一）抗肿瘤辅助药
22
美司钠
注射液：400mg:4ml
遮光，密闭保存
23
香菇多糖
粉针剂：1mg
密闭保存
24
唑来膦酸
粉针剂：4mg
遮光，密闭，在室温（10-30℃）干燥处保存。
25
亚叶酸钙
注射液：10ml:0.1g（以亚叶酸计）
遮光，冷处（2-8℃）保存
（十二）雄激素拮抗剂
26
氟他胺
片剂：250mg
遮光，密封，在干燥处保存
二、 胰岛素
序号
品种名称
剂型及规格
备注
27
胰岛素
注射液：10ml:400单位
2-8℃避光保存
28
精蛋白生物合成人
胰岛素（诺和灵30R笔芯）
注射液：笔芯300iu（3ml）
2-8℃避光保存
29
赖脯胰岛素（优泌乐）
注射液：笔芯300iu（3ml）
2-8℃避光保存
30
精蛋白锌赖脯胰岛素（优泌乐５0）
注射液：笔芯300iu（3ml）
2-8℃避光保存
31
门冬胰岛素５0
（诺和锐50笔芯）
笔芯300iu（3ml）
2-8℃避光保存
32
门冬胰岛素30
注射液：特充300iu（3ml），
笔芯300iu（3ml）
2-8℃避光保存
33
门冬胰岛素
特充300iu（3ml），
笔芯300iu（3ml）
2-8℃避光保存
34
混合人胰岛素30/70（甘舒霖）
笔芯300iu（3ml）
2-8℃避光保存
35
甘精胰岛素（长秀霖）
注射液：3ml:300单位
2-8℃避光保存
36
重组人甘精胰岛素（来得时）
注射液：3ml:300单位
2-8℃避光保存
三、 麻醉药
序号
品种名称
剂型及规格
备注
（一）吸入全麻药
37
七氟烷
吸入溶液剂：120ml、250ml
遮光，密封，在阴凉处（不超过20℃）保存
（二）静脉全麻药
38
丙泊酚
注射液：20ml:200mg
2～25℃贮存，不得冰冻，冰冻后不得使用
39
盐酸
注射液：0.1g
密闭保存
（三）骨骼肌松弛药
40
苯顺阿曲库铵
粉针剂：10mg
遮光，密封于2～8℃保存
41
维库溴铵
注射剂：4mg
密封，在阴凉处（不超过20℃）保存
42
罗库溴铵
注射液：5ml:50mg
2-8℃下避光贮存。罗库溴铵注射液可在8-30℃保存12周

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