两千年前的荀子说:“一曰防,二曰救,三曰戒。先其未然谓之防,发而止之谓之救,行而责之谓之戒。防为上,救次之,戒为下。”上学时读这段话并没有多想,现在我明白了,对付事故保障安全,可以借助古老的中国智慧。因为,荀子说了三种办法,第一种办法是在事情没有发生之前就预设警戒,防患于未然,这叫预防;第二种办法是在事情或者征兆刚出现就及时采取措施加以制止,防微杜渐,防止事态扩大,这叫补救;第三种办法是在事情发生后再行责罚教育,这叫惩戒。荀子列出了三种方法后认为,预防为上策,补救是中策,惩戒是下策。
有位客人去拜访一家主人,他见那家人的厨房里烟囱做得很直,一烧饭就直冒火星,而灶门旁边还堆了许多柴草。这个客人看到这种情况,就劝主人把烟囱改成弯曲的,把柴草搬得离灶远一些,这样不容易引起火灾。主人听了,却当作耳边风。不久,这家人果然失火了,幸亏邻居们赶来抢救,才把火扑灭。事后,主人设宴酬谢救火的邻居,凡是那些被烧得焦头烂额的人都请入上席坐,其他救火的人也都按照功劳大小排定座次。于是有人对主人说:“如果你早听那个客人的话,就不用备办酒席,更不会发生这场火灾。今天你按功劳大小来请客酬谢大家,光把烧得焦头烂额的人当作上等客人,而那个劝你改造烟囱、搬走柴草的人却没有得到你的什么好处,这是什么缘故呢?”主人听后恍然大悟,赶紧把那个人请来,敬为上宾。
《汉书》中“曲突徙薪”的故事告诉我们,安全管理就应该把功夫花在预防事故发生方面。那么,这又牵涉到对安全的认识,对事故该不该宿命式的等待,就是该不该认命,该不该被动接受,消极等待?问题关键的一点是,事故是不是能够预防?
平时做培训,我不愿讲那些谁也听不太懂的专业术语,但是在这里,我还是得谈谈理论。
安全管理的对象是风险,管理的结果要么是安全,要么是事故。我们说“安全的规律”,确切地说,就是事故发生的规律,就是事故是怎么发生的。世间的事都有个前因后果,事故这个结果也有原因,原因就在于事故相关的各个环节,就是说,事故是一系列事件发生的后果。这些事件是一系列的,一件接一件发生的,就是“一连串的事件”。所以,安全管理上就有了“事故链”原理。事故让人们看到了一个锁链:初始原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。这是一个链条,传统、社会环境、人的不安全行为或物的不安全状态、人的失误、事故伤害;又像一张张多米诺骨牌,一旦第一张倒下,就会导致第二张、第三张直至
第五张骨牌倒下,最终导致事故发生,出现相应的损失。按照“事故链”原理的解释,事故是因为某些个环节在连续的时间内出现了缺陷,这些不止一个的缺陷构成了整个安全体系的失效,酿成大祸。
“事故链”很有价值,任何人了解到“事故链”以后,都会得出结论:事故是可以预防的。只要这一系列和一连串事件中有一件不发生,事故就会戛然而止,不会发生。要想打破连锁反应,就要从中间抽取任意一张骨牌,形成豁口,就能避免后面的骨牌倒下。这是我以前陪孩子玩骨牌游戏时小孩子的做法,我们成年人应该比孩子更有经验。制止一连串事件中的任何一个事件的发生,而不仅仅是最后一个导致事故的行为,就能截断“事故链”。
2003年底,重庆开县“12?23”特别重大井喷失控事故,夺去了243条人命,震惊全国。事故发生后,从政府主管部门的调查报告中,让人不由得一再感叹——
如果长时间停机检修后,没有卸下钻具中防止井喷的回压阀,事故就不会发生;
即使卸下钻具中防止井喷的回压阀,如果起钻前按规定的足够时间循环泥浆,将井下气体和岩石钻屑全部排出,事故就不会发生;
即使循环时间不够,如果起钻过程中按规定灌注了泥浆,悲剧也不会发生;
即使没有按规定灌注泥浆,如果及时发现溢流征兆,悲剧还不会发生;
即使没有及时发现溢流征兆,如果能够及时在放喷管点火,将高浓度硫化氢天然气焚烧处理,也不会导致人员中毒伤亡的事故发生。
面对一个个事故,我总是忍不住感叹,太多太多的“如果”,太多太多的“即使……如果……也不会发生……”。我发现,这些是每一个事故的共同特征。事故不仅仅是可以预防的,而且所有事故都是可以避免的。
用杜邦公司的话说,“从科学出发,一切事故均可避免。”
杜邦是世界500强企业中历史最悠久的企业,已经有了200多年的高寿。杜邦CEO贺利得总结企业基业常青的核心原因,是永不动摇的4个承诺:安全、职业道德、环保与健康、对人的尊重。在企业界提起“杜邦”,人们就会想到“安全”;各大公司制定安全技术标准时,杜邦是最好的参照物,甚至许多航空公司都在引进杜邦的管理系统。“9?11”后,就连美国政府也在向杜邦咨询安全管理问题。
我们要知道,杜邦公司可是靠生产起家的。一开始时,杜邦也是时有事故发生,之所以没有倒闭关门,是因为那时正处于大规模建设中的美国,需要大量高质量的,而杜邦公司的产品正好满足了这个要求。但从这些事故中,杜邦公司的决策者们却认识到安
全检查的重要性,他们在重视产品质量的同时,开始注重员工的安全。20世纪40年代,该公司提出了“所有事故都是可以防止的”理念,而提出这个理念的基础,就是这个公司从1912年开始的安全数据的统计工作。大量的统计数据,所有的事故分析,都支持了这个结论。因此,杜邦公司把所有的安全目标都定为零,包括零伤害、零职业病和零事故。他们有严密的安全原则和必胜的安全信念,尽力斩断“事故链”的每一个环节,达到工作时比在家里还要安全十倍的理想境界。所以,最近的半个世纪以来,杜邦公司超过60%的工厂实现了“0”伤害率,在中国的27家独资及合资企业和3个分公司在安全生产方面全部实现了伤害率为“0”的目标。
杜邦公司的示范作用遍及世界上各个著名公司。他们不仅接受“所有事故都可以避免”理论,而且在实践中努力实践。
近几年多次排在世界500强企业第一位的沃尔玛,每个商场人来人往,川流不息。他们未雨绸缪,未火先防,新店建设中消防安全总投入都超过500万元,硬件配置相当过硬。他们专门使用一种消防通道控制锁,这种锁易出难进,一有险情,只需轻轻一推锁把,就可以打开安全门跑出商场。他们的预防工作还走出了商场,面向供应商传播预防理念。2005年12月1日,沃尔玛ES部门进行了第一轮针对供应商的健康安全环保知识强化培训课程,用一个月时间,培训在中国现有的5000多家供应商。
《财富》2005年度全球最大500家企业排名居第2位的BP集团公司,在全球100多个国家从事生产和经营活动。BP和中石油合资在中国组建公司,成立之初就提出要有出的HSE表现:一切事故都是可以避免的,保证提供安全的环境。成立之后的首要工作是建立安全程序,业绩考核的第一部分是安全问题,会议的第一个话题是指示安全通道。
“所有事故都可以预防。”这就是新安全观最重要的内容。有了这一理念做武器,我们才能超越事后的、被动的传统“事故追究型”管理,进入超前的、系统的“事故预防型”管理阶段。
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