2022北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案
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前言
本方案旨在提升呼吸及危重症医学专业医师对新型冠状病毒感染及其危重症的认识，为临床决策提供依据，促进规范化诊疗，提高患者救治水平。由于疫情防治形势紧迫，本方案秉承循证、简洁、临床可操作的原则，推荐意见主要参照国内外指南、共识、临床研究数据库、大型临床研究证据，详见参考文献。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，我们结合一线临床工作经验和专家意见给出一定建议。供医疗相关专业人士参考，欢迎批评指正。
第一部分基础知识
1. 新冠病毒感染的诊断：
▲新冠病毒感染：流行病学史+临床症状+核酸/抗原
▲新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新发影像学异常
2、新冠病毒感染的分级：
分级需综合考虑氧合及呼吸困难情况、重症危险因素（免疫抑制、基础疾病、高龄）、肺炎广泛程度和进展速度
我国新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第九版将感染者根据严重程度分为：
▲轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现
▲普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现
▲重型：符合下列任何一条
✔呼吸窘迫，RR≥30次/分
✔静息状态下，指氧饱和度≤93%
✔动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg
✔临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48 小时内病灶明显进展>50%者
▲危重型：符合以下情况之一者
✔出现，且需要机械通气
✔出现休克
✔合并其他器官功能衰竭需ICU监护。
3、新冠病毒感染者推荐的实验室检查：
▲必要：生命体征、心电图、血气分析（注意记录吸氧条件）、血常规、凝血、D二聚体、肝功、肾全、LDH、CRP、ESR ▲推荐：铁蛋白、CK、cTnI、NT-proBNP/BNP、TB淋巴细胞亚、IL-6。
▲可选：IL-8、IL-10、球蛋白、补体；抗MDA5抗体；抗磷脂抗体谱；胸CT（没有72小时之内影像资料且病情危重的患者）
第二部分患者和管理
1、如何判断新冠重症和危重症？
1) 发生重症和危重症的高危因素：
虽然所有年龄段的人都有感染新冠和发生重症的风险，但是以下人员重症风险高，需要特别关注：
▲年龄≥65岁（也有指南认为≥60岁）
▲养老机构居住人员
▲未接种疫苗
▲患有慢性疾病（心血管疾病、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、神经认知障碍、肥胖症等）
▲各种形式的免疫抑制人(肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等)▲其他：肝病、妊娠等
2) 重症及危重症的预警：
▲出现严重肺部表现的患者常在症状出现后第2周内发展为危重症，需要警惕。
▲出现以下情况需要考虑病情加重可能：低氧血症加重或吸氧需求增加；呼吸困难症状加重；炎症指标（CRP、铁蛋白、血沉）或乳酸显著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；淋巴细胞计数进行性下降；肺部影像学迅速进展。
2、门诊新冠病毒感染患者的管理
1) 门诊如何管理合并肺炎的普通型/非重症患者？
部分轻症患者也可以出现肺炎表现，但如果没有其他重症的表现或危险因素，并不一定预示不良预后。出现肺炎的影像表现而无其他危重症因素并不构成住院指征。对于没有危险因素的人（比如既往健康的年轻人）不建议常规进行CT检查，但建议密切监测指氧，这部分患者也不建议常规加用激素。如监测指氧等指标发现转为重症，按重症患者处理。
2) 哪些门诊病人要考虑行抗病毒？
▲以下新冠患者可能需要抗病毒：
✔65岁以上（不考虑危险因素和疫苗情况，也有指南推荐≥60岁）；
✔有中重度免疫抑制（不考虑疫苗情况）；
✔多种重症危险因素（不考虑年龄或疫苗情况）；
✔未接种疫苗的50岁以上人（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）；
▲以下患者不推荐：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，无危重症风险因素。
3)如何合理使用奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）？
北京疫情最新数据
▲应用指征：
✔奈玛特韦/利托那韦推荐用于有可能发展为重症/危重症的的轻症人（无低氧），可以减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现5天以内，注意起病5天以上使用该药超出适应证。
▲用法用量：
✔肾功能正常：奈玛特韦300mg-利托那韦100mg每日2次共5天
✔eGFR 30-59mL/min：奈玛特韦150mg-利托那韦100mg每日2次共5天
✔eGFR<30mL/min：不推荐使用
▲相互作用：
✔需要特别注意该药物和其他药物的互相作用，推荐使用网络工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）除外药物合并使用禁忌；
✔以呼吸科常用药物为例：
▷禁止合用：沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、吗丁啉、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑仑。
▷可以合用：福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托溴铵、噻托溴铵、格隆溴铵、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、罗拉
4) 如何合理使用阿兹夫定？
我国第九版诊疗方案纳入阿兹夫定普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者。用法为空腹整片吞服，每次5mg，每日1

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